- С 1 апреля  проект по реимбурсации (возмещению стоимости) лекарств стартовал, хотя и не в полном объеме и с целым ворохом неснятых вопросов. Видимо поэтому  правительство видоизменило формулировку своего обещания 2016 года: из «обеспечим население бесплатными  лекарствами» на «начинаем введение проекта по возмещению лекарств».

- Обещанные с 1 апреля  бесплатные лекарства для гипертоников, больных диабетом II типа и бронхиальной  астмой должны были появиться еще с 1 января. Первые документы КМУ были приняты еще 6 месяцев назад ,  времени  для подготовки было более чем достаточно, но срок старта проекта  дважды переносился, в  конечном итоге  1 апреля т.г. проект формально стартовал. Во всяком случае, срок начала больше официально не переносился.   

- Основной причиной  отсрочек  было крайне низкое качество подготовки проекта, а  именно – путаница и «провалы» в предлагаемых процедурах,  необоснованное занижение  оптовых (референтных) цен , что лишало украинцев более дорогих (читай качественных) препаратов,  отсутствие реестров и пр. Вследствие  этого фармацевты и врачи   не понимали, как готовиться к проекту, а пациенты чего ожидать – бесплатных лекарств или их дефицита. Фактически потеряно полгода в течение, которого из аптечной сети постепенно вымывались медикаменты,  предусмотренные в проекте.

- Проволочки с разработкой необходимых для проекта документов и внесение изменений  принятые «в политическом ажиотаже» постановления КМУ, лишили всех участников проекта времени на подготовку.

o «Впритык» к дате старта проекта  правительство внесло изменения в свои постановления, а МОЗ  принял ряд документов для внесения ясности в проект.

o Только  21 марта были внесены изменения в порядок расчета  граничных оптово-отпускных (ГОО) цен на лекарственные средства на основе референтных цен, а именно в основу расчета положена не минимальная как ранее, а медианная цена в пересчете на DDD по референтным странам, что частично устранило риск исчезновения  более дорогих лекарств. После этого, 25.03.2017 МОЗ пересчитал  и опубликовал Реестр ГОО цен (по 3 нозологиям на 21 МНН), что дало возможность фармрынку хотя бы прикидочно определиться, какие препараты потенциально смогут войти в проект.

o На конец марта КМУ определился с наценками: для препаратов, которые входят в Нацперечень оптовая наценка 10% и розничная 25%, для тех которые входят в Нацперечень и закупаются за бюджетные средства (кроме МО ) -  соответственно 10% и 10%, и на те, которые попадают под реимбурсацию – 10% и 15%, что дало возможность поставщикам и аптекам рассчитать конечную цену препаратов, входящих в проект.

o Ключевой документ для проекта, а именно Реестр лекарств, цены на которые подлежат возмещению, появился только 03.03.2017 , т.е. после назначенной даты старта. Его форма была утверждена МОЗом  21 марта , и только 27  марта  МОЗ обратился к производителям и импортёрам для его формирования, срок обработки обращений 10 дней.

- Упор сделан на более дешевые лекарства. По состоянию на 03.03.2017 в перечень вошло  157 торговых наименований. Розничные цены на упаковку находятся в диапазоне от 6,5 грн. до 605,77 грн. В ценовом диапазоне от 6,5 грн. до 50 грн. находится 97 препаратов, т.е. 62%. 

- Минимальный размер возмещения  2,38  грн., максимальный 525,40 грн. Из представленного перечня препаратов 33 наименования (21%) можно получить фактически бесплатно (доплата от 0 до 1 грн., из них полностью бесплатно 23), доплатить   от 1 грн. до 10 грн. за 63 препарата, от 10.грн. до 50 грн. – за 43 препарата, от 50 грн. до 100 грн. – за 15 препаратов,  и от 100 грн. до 153 грн. – за 3 препарата.  

- Перечень МОЗ оказался достаточно узким, что ограничивает выбор пациента. За несколько дней до публикации перечня МОЗ, еженедельник АПТЕКА (24.03.2017)  опубликовал Перечень зарегистрированных торговых наименований лекарств, которые попадают под госрегулирование цен соответственно с постановлением КМУ от 09.11.2016 № 862 с указанием наявности в аптечной сети за 2016 год  (потенциальные участники проекта). Их в  этом Перечне оказалось 605 позиций, т.е. а 4 раза больше чем зарегистрировал МОЗ.

- Куда обращаться пациентам с рецептами пока неизвестно. Перечень аптек – участниц проекта не появился. Кроме  перечня препаратов, МОЗ обещал представить перечень аптек, которые участвуют в проекте – пока его нет.  По сообщению Киевского КП «Фармация»  предприятие планирует ориентироваться на МОЗовскицй Реестр, но ему необходимо время (2-3 дня) для того что бы заказать указанные в нем препараты. Учитывая, что Реестр МОЗ появился  04.03.2017, возможно киевляне  начнут отоваривать первые рецепты 7-8 апреля.

- Пациенты начали «штурм» участковых врачей. Очереди в поликлиниках, как и предполагалось гигантские. Например, в Киеве в Дарницком районе в одной из поликлиник пациентов  записывают в очередь на прием на 3 недели вперед. (04 запись на 21 апреля).  Врачи наспех проинструктированы,  им розданы рецепты. Но одним из  обязательных условий их выписки являются полные обследования (это правильно).  Пока пациенты получили очереди и отсутствие бесплатных лекарств. 

- Справится с этой проблемой  перегрузки «первички» будет очень не просто. Природа проблемы в основном  состоит в ом, что первичная служба имеет катастрофический дефицит кадров (25%),  врачи и лабораторная сеть не готова к возросшим нагрузкам и  кроме этого медики не стимулированы на проведение этой работы. В краткосрочной   перспективе преодолеть кадровый дефицит не удастся, а  для обеспечения стимулов для врачей нет ни законодательных предпосылок, ни финансовых. 

- Остается открытым вопрос – хватит ли денег на проект, и насколько эффективно будут использованы имеющиеся. Выделено 500 млн.грн. на 2017 год на потенциальное количество участников  - 13 млн. больных.  Возможны  как минимум 2 варианта развития проекта, в том числе  в зависимости от региональных особенностей (от уровня доходов населения, развития сетей аптек, дорог и пр):

- (1) Все обратятся, денег не хватит и будет охвачено только 7%-10% нуждающихся. Эксперты считают, что например, гипертонику необходимо в год на лечение около 300 – 500 грн., т.е. при массовых обращениях деньги могут, закончатся в первый месяц проекта. Судя по ажиотажу, это наиболее реальный вариант событий.

- (2) Больным будет не интересен проект и обратится ограниченное число лиц. Например, хроники не захотят менять  препараты (более  дорогие, не вошедшие в проект, на более дешевые – которые вошли). По близости не будет нужной аптеки или  в аптеках будет скудный ассортимент. Аптеки не захотят участвовать в проекте. Больные не захотят стоять в очереди в поликлинике  за рецептом и пр. Деньги будут освоены не в полном объёме, т.е. использованы не эффективно.

- В обеих вариантах проект реимбурсации не достигнет своей основной цели – материального стимулирования пациентов посещать врача, обследоваться, корректировать лечение и получить бесплатный рецепт.   

- Надо отметить, что уже прошел 1-й квартал, а средства еще не начали осваивать, т.е. уже сейчас видно,  что неспособность нормально организовать работу привела к неэффективности использования средств – больные могли уже 3 месяца получать лекарства, а МОЗ мониторить процесс и при необходимости вносить коррективы.  

- Открыт вопрос по заключению договоров. Если  после первого проекта  по реимбурсации 2011-2014 гг из-за отсутствия нормальных договоров пострадали аптеки (деньги не возмещались), то сегодня опасения могут возникнуть  еще и у распорядителей средств. 

- Как позитив надо отметить, что был учтен предыдущий опыт, и МОЗ предложил форму  примерного договора между аптеками и распорядителем средств.  Однако, исходя из того, что времени для подготовки  не было,  договора  не заключены (в аптеках нет препаратов, их не заказали и не завеели,  не внесены изменения в программы и пр.) 

- Учтя прошлый опыт, в новых договорах предусмотрены новые санкции для распорядителя средств.  Т.е. в случае невыплат компенсаций аптекам в течение 5 дней распорядитель будет выплачивать пеню в размере двойной ставки НБУ, которая действовала на момент просрочки, от размера неоплаченной суммы, за каждый день просрочки. Суммы пени могут быть значительными (сегодня ставка НБУ 14%). Возникают риски перерасхода бюджетных средств. Боязнь чиновника может стать еще одним  тормозящим фактором при заключении договоров.

- Риски усугубляются низкой платежной дисциплиной казначейства. Если деньги не приходят вовремя (или не приходят вообще), уже никакие пени не помогут.   (Если не платят по договору, не заплатят и пеню). Такая ситуация достаточно типична для Украины. Например, опыт работы  «Укрзализници» показывает, что она регулярно недополучает средства и имеет задолженность со стороны бюджета за льготные перевозки. Суды местных бюджетов с казначейством и Минфином является в последние годы обычной практикой. На сколько регулярно в 5-ти дневной скок будут поступать платежи из казначейства предположить пока сложно, но риски возникновения пени по этой причине вполне реальны. 

- Кроме этого в бюджете 2017г строчка «оплата пени» по проекту реимбурсации не предусмотрена, что делает невозможным выплаты и аптеки все равно их не получат. Если пени будут оплачиваться из имеющих 500 млн. грн., (а это самый вероятный путь), то автоматически количество денег на возмещение будет уменьшаться, и в конечном счете они закончатся до окончания проекта. 

- На все эти проблемы ложится и еще одна – отсутствие реестра пациентов. В бумажном варианте провести проект практически невозможно. Документооборот будет настолько велик, что качественно обработать его, не сделать случайно (или умышленной) ошибки просто невозможно. Уже на сегодня перечень зарегистрированных торговых наименований лекарственных средств 157,  со временем может будет около 600. Количество больных: 12  млн. человек страдающих гипертонией, 1 млн. – диабетиков ІІ типа и 210 тис. – больных бронхиальной астмой. Количество аптек 22 тыс. (хотя, сколько их будет в проекте пока неизвестно).  Даже без детальных расчетов, очевидно, что с  таким объёмом информации во временном интервале 5 дней справится вручную невозможно. 

- Отсутствия реестра для МОЗ  - это проблема хроническая. Все попытки создать хотя бы локальные реестры оборачивались неудачей, как например реестр инсулинозависимых под проект реимбурсации инсулинов. Реестра нет, и проект не заработал, хотя он должен был покрыть не 13 млн. человек, а всего лишь 1,4 млн. больных сахарным диабетом (11 категориям больных) всего лишь по одному  инсулину.

- Без электронной системы распорядитель средств реально не сможет   проанализировать или проконтролировать объективность выписки и «отоваривание» рецептов под предлагаемые расчеты каждые 15 дней.  Дополнительные штаты чиновников  в местных администрациях не предусматриваются. В таких условиях работы, как правило, появляются  приписки, мертвые души и пр. просчеты.