Концепция предлагает изменить систему финансирования системы здравоохранения, обеспечив четкие и понятные гарантии государства относительно медицинской помощи, повышение финансовой защиты для граждан, эффективное и справедливое распределение общественных средств и сокращение неформальных платежей, и ставит цели – повысить доступность и качество медицинской  помощи.

Несмотря на правильно сформулированные общие цели реформы, механизмы/ инструменты ее реализации вызывают вопросы:

1.  Повышение доступности первичной и отдельных видов специализированной медпомощи (декларированная цель) напрямую зависит от  объема и структуры Государственного гарантированного пакета услуг (ГГП), которые не определены.[1] ГГП рассматривается разработчиками концепции как инструмент концентрации бюджетных средств на ограниченном списке медуслуг с целью повышения его доступности для всех граждан в условиях хронического недофинансирования медицины. Сможет ли ГГП  предложить больше бесплатных услуг населению, чем сейчас?  Ведь расширение доступности связывается, в  частности, с включением в ГГП оплаты значительной части лекарств, 90% которых сейчас население покупает самостоятельно. (Сегодня объём аптечных продаж медикаментов  составляет около 40 млрд. грн. – это более чем половина  всего бюджета здравоохранения страны за 2015 год)  В отсутствие информации о том, что будет входить  в ГГП, и расчета стоимости услуг делать вывод о повышении их  качества и доступности, как минимум, преждевременно. Ограниченность бюджетных средств (а бюджет сферы здравоохранения за последние два года снижался не только реально, но и номинально; при этом 70% бюджета МОЗ идет на выплату зарплаты и еще 15% - на коммуналку )  создает риск того, что набор бесплатных услуг в ГГП  будет очень коротким либо недофинансироваться, в то время как большая часть услуг перейдет на платную основу. 

2.    Концепция не предлагает  эффективных механизмов контроля качества медицинских услуг  в рамках ГГП со стороны заказчика .  В концепции единственным  национальным заказчиком  ГГП выступает единый национальный фонд   (предлагается создать Национальное агентство по финансированию здравоохранения – НФА), который будет заключать договора поставки медуслуг  и оплачивать их в зависимости от количества и качества . В то же время ,  концепция не дает ответа на вопрос, как заказчик контролирует качество услуги. Проблема осложняется отсутствием  механизма государственного контроля. Функция контроля расщепляется:  контроль качества перекладываете на общественные советы с правом совещательного голоса (опыт работы таких советов в стране отсутствует), а контроль  за выплатами – на независимого агента-плательщика (НФА). Такое разделение чревато тем, что при планировании закупок и выплатах совещательный голос может быть «не услышан». Заявление о том, что сеть медсоветов будет координировать свою работу с «общенациональными органами обеспечения качества медуслуг» (концепция не расшифровывает какими именно) не дает понимания, как государство будет обеспечивать и контролировать качество лечения.

3.      В концепции остались открытыми вопросы о регулировании государством предоставления медуслуг вне ГГП.[2]  Создается впечатление, что государство решило за счет пациентов решить все проблемы финансирования отрасли. В стратегии отсутствуют даже ориентировочные уровни размера со-оплат (свыше ГГП) и платных услуг. С учетом скудности бюджета даже на гарантированный пакет, стоимость пакета медуслуг, которые должен «со-оплатит пациент» может значительно превысить финансовые возможности населения. На этом фоне «теневые платежи» никуда не исчезнут, а пациент в конечном итоге буде платить больше.  

4.        На первый этап реализации реформы (до конца 2017 года) выносится ряд вопросов, имплементация которых в прошлом не была завершена в связи с отсутствием необходимых условий. При этом концепция не дает ответа на вопрос, как эти недостающие условия буду сформированы сейчас и за короткое время. Например:

§      Введение реимбурсации лекарств. Эксперимент по реимбурсации одних только лекарств против повышенного давления шел непросто из-за отсутствия электронных баз данных и задержек с поступлением средств в аптеки из местных бюджетов. Что изменилось с тех пор? Почему авторы считают, что за год можно организовать более широкую программу реимбурсации, если указанные проблемы так и не были решены?

§  Введение электронного реестра пациентов - необходимое условие для развития схем реимбурсации и контроля за качеством и количеством предоставляемых медуслуг. В то же время, его создание сдерживало последние 10 лет недостаток финансирования (оснащение всех медучреждений оборудованием и необходимым софтом).

5.        Значительные риски представляет обязательное условие новой модели – автономизация  всех медучреждений в течение 2016 года, а именно – преобразование бюджетных медучреджений (их сейчас 90%) в государственные или коммунальные предприятия. Такое преобразование должно обеспечить – отход от зарегулированной сметной системы финансирования, получение бюджетных средств на ГГП одним «пулом», стимулирование экономии и повышение зарплат, возможность зарабатывать на предоставлении платных услуг, аккумуляцию не бюджетных средств на счетах в банках для развития маттехбазы и обеспечить конкуренцию на рынке медуслуг. Риски состоят в следующем:

§   по каждому учреждению надо принять решение местных советов и провести достаточно длительные процедуры перерегистрации (численность учреждений более 10 тыс.). Опыт пилотных регионов 2010 – 2012 гг. говорит о том, что процесс может затянуться на несколько лет. (пример - реорганизация поликлиник в ЦПМД которых надо было создать менее 800), т.е за год местные советы могут просто не успеть.

§   отсутствие «запасного плана», если часть местных советов (особенно в депрессивных регионах, где медучреждениям не на чем зарабатывать) все же не примет решений о смене организационной формы. Остается открытым вопрос: каков будет механизм планирования и распределения регионального бюджета на закупку ГГП между бюджетными больницами и больницами – коммунальными предприятиями и чей бюджет будет урезаться в случае недостатка средств?

§   предлагаемая мера, по сути, перекладывает все социальные риски, связанные с неоказанием медпомощи и увольнениями медработников фактически с центрального на региональный уровень. 

Концепция выглядит пока скорее декларацией о намерениях, чем конкретным планом действий. Правильные цели не подкреплены убедительным описанием имплементационных механизмов, что закладывает риск не достижения задекларированных целей. Отсутствие конкретного перечня услуг в Государственном гарантированном пакете и конкретных расчетов его  стоимости ставит под сомнение тезис о повышении доступности медуслуг. В условиях снижающегося уровня финансирования сферы здравоохранения  есть риск перекладывания непопулярных решений о реструктуризации сети медучреждений с центрального уровня на местный. Отсутствие эффективных механизмов контроля качества медицинской услуги ставит под сомнение реализацию цели повышения качества медуслуг. Намерения ввести новую систему финансирования без проверки ее в пилотных регионах увеличивает риски ее плохой имплементации, особенно в краткосрочном периоде, и риски роста социальной напряженности.

 Марина Максимчук