2018 год должен был финализировать преобразования «первички» и дать старт реформам в других видах медпомощи. На практике этого не произошло, комплексная оценка результатов качественных изменений в отрасли не проведена, а значит, следующий этап не подготовлен.

- НСЗУ продолжает отчитываться о работе чиновников, не показывая результатов для населения и медиков, что позволяет предположить – особых достижений в этой части не было и не предвидится на 2019 год.

- МОЗ заявляет, что  реформа идет успешно, поскольку служба (НСЗУ) создана, электронная система eHealth запущена, договора подписываются, пациенты к врачам прикрепляются. Однако, не смотря на оптимизм МОЗ в рейтинге Porsperity Pillar Украина в 2018 году заняла одно из самых низких мест в сфере здравоохранения (128 из 149).

- В то же время по данным опроса Института социологии НАН Украины и Фонда "Демократические инициативы" (проведен в августе 2018 г) количество людей, которые назвали изменения в медицинском обслуживании негативными, выросла с 41% до 45,5%.

- Представленный отчет за 4-й квартал – это уже вторая попытка[1]аргументировать успехи реформы на первичном уровне медпомощи. Несмотря на критику предыдущего отчета из-за его малоинформативности для общества, НСЗУ опять представил «голые» цифры по «трем волнам» админпроцесса подписания договоров с медучреждениями «первички». В отчете нет каких-либо оценок того, как новые условия финансирования повлияли (улучшили/ухудшили) медицинское обслуживание пациентов (им обещали гарантированный бесплатный пакет медпомощи и снижение финансового бремени) и условия труда медиков (им обещали повышение зарплаты и нормальные условия труда).

- При этом, согласно представленного отчета, даже процесс административного управления нельзя назвать успешным.Процесс идет с опозданием, он слабо подготовлен, качество договоров низкое, просматривается давление на медучреждения. Кроме этого он не поддерживается большинством медиков, поскольку данные им обещания не выполняется.

o Основные документы для подготовки договоров принимались поздно, не давая медучреждениям провести должную подготовку. Спешка привела к тому, что большая часть договоров 1-й и 2-й волны составлены не по форме и с ошибками, что нивелирует их ценность как основного юридического документа. Помимо этого часть договоров заключались с сомнительными провайдерами, что усиливает и так высокую коррупционную составляющую работы НСЗУ.

o Ситуация возможно повторится в 2019 г. Так, основой документ для расчета цены договоров на 2019 год был принят 18 декабря, т.е. за 2 дня до окончания приема заявок (20 декабря 2018г.) Т.е. 3-я волна, стартовавшая 26 ноября 2018 г., проводилась без четких исходников для формирования цены и нагрузок на врачей. Для внесения  правок и проверок оставалось 2 дня.  Вероятнее всего вследствие этого  НСЗУ (читай МОЗ) не публикует подписанные договора (первые 410 должны были быть опубликованы 07.01.2019), нарушая свои же нормативы[2]. Вопрос о том, как медучреждения будут финансироваться в январе остается открытым.

o Нет анализа (в открытых источниках) почему некоторые медучреждения не перезаключили договора, таких как минимум 5 (2 коммунальных неприбыльных предприятия (далее-КНП), 2 приватных предприятия (далее-ПП) и 1 ФОП). НСЗУ не указывает, по каким причинам договора не перезаключались (ликвидированы, не захотели работать с НСЗУ, нет кадров, оборудования…) и может ли такая ситуация получить развитие в дальнейшем.

- Кроме сбоев первых месяцев в 2019 году могут быть проблемы с финансированием у трети медучреждений «первички».

o На 2019 год НСЗУ (читай МОЗ) объявила о том, что будет финансировать только те медучреждения, которые заключили договора. Представленные данные говорят о том, что процент медучреждений подавших заявки в 3-й волне (от общего количества  зарегистрированных  в eHealth на 09.01.2019) составляет 69% (1 207 из 1 737). Если учитывать всех потенциальных провайдеров (в т.ч. и незарегистрированных в eHealth), которых насчитывается порядка 2 300, то число медучреждений попадающих в зону риска (закрытия, увольнения вследствие отсутствия средств) увеличивается до 52%.

o По состоянию на 27.12.2018 подано 1 207 заявок для подписания договоров на 2019 год, из них 618 медучреждений перезаключают договора и 589 заключают новые.

- Вопреки прогнозам МОЗ население не слишком спешит подписывать декларации с участковыми врачами и для успешности реформы не хватает полноты прикрепления пациентов к участковым врачам.

o В 2018 году была сделана попытка ввести договорные отношения с количеством прикрепившегося населения на уровне 50%. Практически с этими же показателями договорной процесс входит и в 2019 год.

o В 2018 году договорами было охвачено 23 млн. человек, из них 12,1 млн. человек которые подписали декларации с участковыми врачами. На момент окончания срока подачи заявлений на 2019 год 23,55 млн. человек подписали декларации с участковыми врачами (55,5% населения[3]). 

- Низкий уровень прикрепленного населения вынудил правительство в 2018 году принять решение, разрешающее оплачивать медучреждениям договора по 2-м спискам пациентов при различной их стоимости. «Зеленый» список - пациенты с декларациями и капитационной ставкой 370 грн.+ возрастные коэффициенты от 1 до 4 в зависимости от возраста и «красный список» - статистическая численность населения на территории обслуживания медучреждения со ставкой 240 грн.

- Таким способом планировалось решить 2 проблемы: не допустить недофинансирования и стимулировать медучреждения «привлекать» пациентов. Первый вопрос был частично решен, а второй нет, поскольку медучреждения слабо  влияют на желание/нежелание пациента идти к врачу.

- В 2018 году выиграли те медучреждения (т.е. получили увеличенное финансирование[4]), где был высокий процент прикрепленного населения. Там, где прикрепившихся было мало, недостаток средств компенсировал «красный» список. Однако, ситуация по стране в целом очень неравномерна. По состоянию на 9 января 2019 г, согласно поданных в НСЗУ заявок на заключения договоров 2019 г, удельный вес населения с декларациями ( от общей численности населения) колеблется от 18% до 74%), а тех, кто с декларациями попал в договора от 6% до 70%.

- Планируемый стимул по привлечению пациентов не сработал, хотя ресурсы  медучреждений на это были потрачены. Мало того на 2019 год концепция «стимулирования» радикально изменилась. Если в 2018 году разница в цене «красного» и «зеленого» списков должна была симулировать привлечение пациентов на участок, то в 2019 г вводится новое правило, при котором «перебор» пациентов на участке свыше норматива (900, 1800 и 2000 пациентов на участкового врача в зависимости от специальности) снижает стоимость каждого следующего пациента. Если «перебор» более 150 %+1 от норматива, то такие пациенты уже не оплачиваются.

- В 2019 году в зону особого риска могут попасть те медучреждения, где высокий дефицит кадров и перегрузки на участках неизбежны.

o В целом по стране дефицит кадров на «первичке» оставляет порядка 25% (есть регионы, где он доходит почти до половины). Более-менее безболезненно это правило можно приметить только в нескольких регионах, где нет дефицита, и то не во всех населенных медучреждениях.

o В своем отчете НСЗУ дает данные о том, сколько врачей работает в рамках норматива – это 20% от общего числа врачей «первички» (24%, 22%,8% - педиатры, семейные врачи и терапевты соответственно). Диапазон колебаний составляет от 8% до 31%. Но при этом НСЗУ не указывает, что происходит у остальных 80%  врачей (таких порядка 17 тыс.) перегружены они или недогружены.

o Даже очень приблизительный расчет (без разбивки по специальностям врачей) показывает, что треть регионов будет работать с перегрузками, 2 (Донецкая и Луганская) – с очень значительными, а значит и их объём финансирования будет снижен по сравнению с 2018 годом ( табл. 1)

- С введением нового правила медучреждения попадают в очень сложную ситуацию, что не прибавляет стабильности всей системе здравоохранения.Во-первых «первичка» не может отказать в прикреплении сверхнормативному пациенту, хотя медучреждению за него и не заплатят, а значит, теоретически его надо лечить за счет внутренних резервов – это перерасход и, соответственно, уменьшение средств на другие нужды (например, зарплату). Во-вторых, в 2019 году стоимость «красного» списка снижается вдвое (с 240 грн. до 120грн.) и, если участки уже укомплектованы за счет статистических данных, финансирование в целом опять-таки снизится.

- Спорные и непродуманные управленческие решения негативно отражается на доступности и качестве первичной медпомощи и подрывает доверие пациентов к реформам.

- Население пока не воспринимает реформы «первички» с большим позитивом. Уровень удовлетворенности своим участковым врачам с 2017 года изменился очень незначительно (согласно опроса фонда "Возрождение"- с 73% в 2017 г до 76% в 2018), но есть регионы, где значительная часть населения участковыми недовольна (Сумская 72%, Кировоградская 46%).

- В 2018 г впервые была сделана попытка предоставить населению четко очерченный гарантированный бесплатный пакет медуслуг на первичном уровне медпомощи. Однако обещанное массовое снижение финансового бремени не произошло.

- Сам по себе пакет получился очень скудный, плюс население потеряло даже те услуги, которые ранее были обязательно бесплатными (например, вызов врача на дом или приезд «неотложки»). Такой подход особенно в педиатрии вызвал множество жалоб.

- Но, даже этот «обрезанный» бесплатный пакет полностью не покрывался имеющимся финансированием, в первую очередь это касалось лабораторных инструментальных исследований. Установленная капитационная ставка или тариф (370 грн. и 240 грн.) не покрывала всех расходов. Причина простая – МОЗ рассчитывал тариф на 2018 год не по Закону, который предусматривает наличие методики с жесткими вводными, в т.ч. по уровню зарплат (250% от средней по экономике), а исходя из объёма имеющихся бюджетных средств, т.е. сколько было, столько и дали, поделив на все население.

- Фактически «первичка» полноценно не заработала[5]и пациенты продолжают обращаться в больницы на прямую. МОЗ и НСЗУ не дает анализа ситуации по финансовой доступности медпомощи, но по данным опроса, организованного Международным фондом "Возрождение", КМИС и Школы здравоохранения Национального университета "Киево - Могилянская академия" ситуация за последние годы резко ухудшилась и размеры теневых платежей возросли. Так, средний размер расходов на госпитализацию вырос в 2018 г два раза по сравнению с 2017-м годом: 2018-й – 4 813 грн., 2017-й – 2 469 грн.  Средняя сумма средств, которую гражданам пришлось одалживать для лечения, резко возросла и составила: 2018 год – 14 183 грн. (2017 год – 6 760 грн., 2016 год – 4 865 грн.). Среди пациентов, которые оплачивал госпитализацию, половина деньги одалживала.

- В 2019 году проблема низкой доступности медпомощи не улучшится и может усугубиться.

- На первичном уровне сложностей добавят новые правила – снижение финансирования из-за перебора норматива пациентов. Есть высокая вероятность, что медучреждения будут любыми способами отказываться от сверхнормативных пациентов, а значит те либо будут искать, где- то свободного бесплатного врача или платить частному.

- Возможен и другой риск, который может повлиять на качество. В медучреждениях, где на участках высокий «недобор», в коллективах начнется «драка» за пациентов. В установленных реалиях (максимальные полномочия у руководителя, ликвидация штатного расписания, вынужденная экономия, отсутствие контроля со стороны местных властей[6]) нет никакой гарантии, что останутся работать лучшие медики. В условиях свободного выбора врача у «хороших» врачей может случиться превышение норматива, и он также вынужден будет отказывать в прикреплении.

- Надо отметить, что со второй половины 2019 года МОЗ хочет запустить программу бесплатной диагностики, на которую предусмотрено 2 млрд. грн. в Госбюджете 2019. (более 50 диагностических услуг: анализы, несколько видов рентгенов и маммография, несколько видов УЗИ и эхокардиография сердца, исследования новообразований, а также эндоскопические операции одного дня). Цены на услуги уже есть в проекте документа. Уровень цен в диапазоне 30 грн. – 2 000 грн.  Планируется так же и пилотный проект в Полтавской области на вторичном уровне (объём финансирования 1 млрд. грн.). Но ни один из этих проектов тщательно не подготовлен. В первую очередь, это касается объективных тарифов. Пока не появится методика их расчета, они будет устанавливаться по принципу «сколько есть», а не «сколько надо». Есть подозрения, что МОЗ умышленно второй год затягивает с разработкой этого документа, боясь реальной стоимости услуг. Если тарифы сравнивать с минимальными ценами в частных клиниках, то они как минимум вдвое ниже.

- Как и в 2018 году, в 2019 пациентам и врачам не следует ожидать кардинальных улучшений, а достаточность/не достаточность объёма средств, выделенных в 2018 г и предусмотренных на 2019 г на все пилотные программы, никто не оценивал.

- Установленный тариф на 2018 год для «первички», как показали простые расчеты (макс. 370 грн.), не покрывал реальной потребности первичной медпомощи, включая полный гарантированный  пакет медуслуг, повышение зарплат, модернизацию сети и пр. Например, если бы поднять зарплаты до обещанных 18-20 тыс.грн. и обеспечить даже «обрезанный» гарантированный пакет медуслуг, то для обновления матетхбазы средств не остается (остаток в тарифе не более 5%, хотя по самым скромным оценкам более 50% сети «первички» требуют кардинального обновления, включая ремонты, реконструкцию и комплектацию оборудованием).

- На 2019 год тариф в 370 грн. по зеленому списку даже не индексируется на инфляцию, а по «красному» списку урезается вдвое (120 грн. против 240грн.)

- В 2018 году медики не получили обещанного повышения зарплат, а врачи на  реформированной «первичке», за редким исключением, выплат на уровне 20 тыс. грн.

o В целом по здравоохранению средняя зарплата в ноябре 2018 г составила 5 997грн.

o Согласно отчета под договора за ІІ полугодие 2018 г было выплачено 3,34 млрд. грн., а значит расчетный уровень зарплат на «первичке», участвующей в договорах 2018 года – составлял порядка 9-10 тыс. грн.

o Но при этом наросла задолженность по выплате зарплат по отрасли. На 1 декабря 2018 рост задолженности с начала года составил 106%.

- В 2018 году медики не получили и справедливое распределение полученных средств

o Принцип «зарплата медика - по нагрузке» не был реализован. Дело в том, что цена договора формировалась от количества прикрепленных пациентов (по «зеленому» и «красному» спискам), но решение вопроса кому, сколько платить, фактически решал руководитель медучреждения. После преобразования медучреджений в КНП, медучреждениям не была предложена методика выплат по объёму и качеству работы. МОЗ рекомендовал заключать (пересматривать) коллективные договора, но без методики и четких критериев этот документ мало чем поможет в установлении справедливой оплаты труда медикам.

o По факту в 2018 г: кто-то платил премии за хорошую работу (хотя критериев оценки хорошая/плохая нет), кто-то всем платил одинаково, а кто-то не платил надбавки за нагрузки вообще. С недовольными «разговор короткий», т.к. вопрос увольнений тоже полностью лежит на руководителе – нормативные штаты ликвидированы.

o Пока МОЗ не урегулирует этот вопрос неразбериха и непрозрачные оплаты продолжаться в 2019году, нагнетая нездоровую атмосферу в коллективах.

- Помимо реформы финансовых отношений на первичном уровне, изменения коснулись и других разделов работы сферы здравоохранения - результаты пока не слишком утешительные.

- Проблемы в системе закупок медицинских препаратов из Госбюджета остались не решенными.

o Госзакупки и поставки лекарств, как и в прежние годы, идут с лагом в год-полтора. От профинансированного количества лекарств за средства 2017 г.,  поставлено в регионы 77%, в т.ч.: закупленных через  ЮНИСЕФ - 88%,  CROWN AGENTS: -40%, ПРООН - 78%.

o В 2018 году госзакупки должны были перейти к национальному закупщику с одновременным введением прозрачного механизма использования средств, но этого не произошло. Несмотря на то, что к госзакупкам через международные организации  была масса претензий, как по срокам поставок, так и по качеству медикаментов, в новом меморандуме с МВФ на 2019 год закреплено требование оставить  в качестве закупщиков международные организации, а Верховная Рада вместе с бюджетом на 2019 г продлила этот механизм еще на год ( изначально срок был до 31 марта 2019 г).

o Весь год отрасль сотрясали скандалы из-за срыва программы «лечение граждан за рубежом».

- Эпидемическая ситуация в стране продолжает оставаться напряженной с негативным прогнозом по инфекционной заболеваемости на следующий год.

o Система госсанэпиднадзора разрушена, а обещанная на замену система общественного здоровья так и не выстроена. Согласно отчету о выполнении Соглашения об ассоциации за 2014-2018 гг., выполнение условий создания системы общественного здоровья оценено как «0».

o После реорганизации в 2014 году Госсанэпидслужбы и полной ее ликвидации в 2017 г. адекватной альтернативы нет. Центр общественного здоровья, который должен был стать координатором профилактического направления медицины, не обеспечен инструментом реализации возложенных на него функций.^[7]Созданная в Минагрополитики Госпродпотребслужба ( с частью функций бывшей СЕС) фактически ограничивает свою деятельность только контролем за соблюдением санитарного законодательства. Работа этих служб (как и других «осколков» бывшей СЕС ) не скоординирована.  Как и в прошлом году,  в 2018 не было предпринято никаких мер для координации работы служб, призванных заниматься профилактической медициной.

o Для Украины последствия уже приобрели катастрофический характер – эпидемическая ситуация крайне напряжённая. Второй год в Украине идет эпидемия кори (В течении 2018 года в Украине было зафиксировано 54 481 случаев заражения корью, от осложнений этой болезни умерли 16 человек.). Растет вирусный менингит (рост на 61,7%), краснуха + 55,5%, эпидпаротит +4,7%, болезнь Лайма + 39,5%, группа вирусных гепатитов + 1,7%, в т.ч. хронический гепатит В +4,8% (данные 10 мес. 2017/10 мес. 2018г). Зарегистрировано 4 случая столбняка, 9 случаев дифтерии. Свою лепту в рост заболеваемости внесли срывы поставок вакцин и программ вакцинации. Общий уровень вакцинации в Украине чуть более 50% от необходимого по плану. Срывы поставок вакцины БЦЖ в комбинации с отсутствием препаратов для лечения туберкулёза вывели Украину в европейские лидеры по распространению устойчивого к медикаментам туберкулеза и росту заболеваемости среди детского населения.

Реформа в медицине идет со сбоями и сопровождается не просчитанными и противоречивыми решениями, что нивелирует те позитивные цели, которые она ставит (доступность, в первую очередь   финансовая, качество медпомощи, акцент на профилактику и пр.)

МОЗ за 3 года подготовки и внедрения реформы, так и не дала серьезного анализа ситуации в здравоохранении в целом, хотя национальные и международные рейтинги говорят о серьезных проблемах отрасли, ухудшении качества и доступности медпомощи.

Ошибки, допущенные в 2018 году, будут нарастать, если не принимать срочных корректирующих мер. Все просчеты с тарифами и достаточностью финансирования, кадровые проблемы, отсутствие обещанного роста зарплат, неудачные стимулы и пр. усилятся на первичном уровне т.к. возрос объём договоров, и перейдут в пилотные проекты на вторичном уровне, что грозит их провалом, а значит, пострадает население.

[1]Первый – отчет за 3-й квартал

[2]По состоянию на 11 января ни один договор не опубликован.

[3]От численности наявного населения  по данным Госкомстата на 01.01.2018.

[4]МОЗ приводит единичные случаи удвоенного финансирования, но не дает агрегированных данных в целом по первичному уровню медпомощи.

[5]Первичный уровень должен закрывать 80% обращений.

[6]Согласно О государственных финансовые гарантии медицинского обслуживания населения полномочия контроля исполнения договоров переданы НСЗУ, а местные власти фактически отстранены от этого процесса.

[7]ВОЗ определил для такой структуры 10 операционных функций общественного здоровья: это защита здоровья, включая обеспечение безопасности окружающей среды, труда, пищевых продуктов и др. Эти функции сосредоточены вокруг трех основных направлений оказания услуг: защиты здоровья, профилактики болезней и укреплении здоровья.