В стране идет информационная кампания об успехах медреформы на первичном уровне. Отмечаются хорошие темпы подписания деклараций с врачами (выбор врача) и регистрации в электронной системе врачей и медучреждений. Участковым врачам обещают ввести справедливую оплату труда, т.е. высокие зарплаты, с июля этого года. Отмечаются «мощные финансовые стимулы», призванные подтолкнуть медучреждения быстрее переходить на договорные отношения и рационально использовать полученные средства. Все эти механизмы должны заработать после подписания договоров во втором полугодии 2018г.
Но, на практикепроцесс перехода на договорные отношения на первичном уровне медпомощи сталкивается с серьезными проблемами. Однако большая часть медучреждений к договорным отношениям не готова , нет времени для подготовки и подписания договоров.Спешка и неподготовленность действий создают риски дефицита и одновременно неэффективного использования бюджетных средств на «первичке». На неопределенное время зависает вопрос финансирования медучреждений, которые не попадают в бюджетную программу «Предоставление первичной медпомощи», а вот сокращение персонала становится все более реальным.
Запаздывание с подготовкой и публикацией нормативных документов поставило медучреждения в очень жесткие временные рамки и вынудило готовить договора и рассчитывать их стоимость в «пожарном» порядке.
Только25 мая 2018 года наконец опубликован принятый 24 апреля финальный[1]пакет документов для запуска договорных отношений между Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) и медучреждениями первичной медицинской помощи. Именно этим пакетом КМУ установил время «Ч» для подписания договоров –до 05.06.2018гна срок с 01.07.2018 до 31.12.2018 и второй этап – до 15 сентября на срок с 01.10.2018 по 31.12.2018. Т до срока подписания договоров появились типовая форма договора о медобслуживании, порядок реализации программы медгосгарантий на первичном уровне на 2018 год, порядок функционирования электронного здравоохранения и др.[2].
Принятые документы устанавливают процедуру подписания договора , определяют тарифы на услуги в виде капитационных ставок и возрастных коэффициентов к ним. Вводят 2 списка пациентов для расчета стоимости договора. «Зеленый» список включает тех пациентов, которые подписали декларации с врачами, а «красный» – статданные о населении, проживающем на территории обслуживания. Для «зеленого» списка устанавливается тариф 370 грн./год + повышающие (возрастные) коэффициенты (от 1 до 4), а для «красного» – 240 грн. без коэффициентов.
Получается, что на местах медучреждениям за неделю (!) надо полностью освоить и реализовать на практике базовые требования для выстраивания договорных отношений и финансирования до конца этого года. Рлнятно, что жто не реально, и сбои неизбежны.
Спешка не даст возможности реализовать предусмотренный механизм подписания договоров и «полностью» законно заключить их до заявленного время «Ч».Если медучреждение (по имеющимся проектам) и рискнули подготовить договора и будут готовы их подписать к назначенному сроку (до 5 июня), то они все равно не смогут провести все процедуры полностью в соответствии с требованиями. Ведь для этого необходимо размещение объявления на официальном сайте НСЗУ с требованиями, согласно которых договор можно заключать. Предусмотрено 20 дней для обсуждения условий договора, внесения правок и пр., а после его подписания в течение 5 дней он должен быть опубликован на сайте НСЗУ. Установленные сроки явно не выдерживаются. Согласно объявления от 25.05.2018, срок подачи заявлений истекает 01.06.2018 в 16.00[3], а значит в спешке, возможны ошибки в расчетах, перечнях медуслуг, списках пациентов и пр. Кабмин же торопит медучреждения и вместо завершения необходимой подготовки просто разрешил подписание договоров без обеспечения всех требований[4]
Большая часть «первички» не готова к внедрению нового договорного механизма.
Готовность медучреждений, в соответствии с требованиями МОЗ, предполагает наличие лицензии на медпрактику, регистрацию медучреждения в системе eHealth[5], возможность предоставления всех предусмотренных для первичного уровня диагностических исследований (обследований)[6], возможность дистанционной записи на прием, а так же получение статуса некоммерческого предприятия[7]. Заключение договоров возможно только, если все медучреждения «первички», финансируемые из медсубвенции соответствующего местного бюджета, к этому готовы (принцип «или все или никто»)[8].
По заявлению самого МОЗ к 1 июня 2018 г., возможно, будут готовы 100-150 медучреждений (из 2 867, которые согласно статистике, оказывают амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, из них 616 центров первичной медицинской помощи (ЦПМД), хотя МОЗ называет цифру ок. 1 100 медучреждений «певички»). Если верить статистике, то менее половины медучреждений на 25 мая 2018г зарегистрированы в системе eHealth (число зарегистрированных 1 208), а если МОЗ, то план уже перевыполнен.
Но разнобой в цифрах не имеет существенного значения, если из всех зарегистрированных в eHealth медучреждений, статус некоммерческих предприятий имеют только 17. Но и по их готовности к договорным отношениям могут возникнуть вопросы, например, относительно полноты услуг, которые они могут предоставлять (возможность проводить/делать лабораторные исследования или дистанционно записывать на прием).
Таким образом, большинство медучреждений Украины не соответствуют установленным МОЗ критериям готовности к внедрению договорных отношений.
Массовое введение нового финансового механизма (договорных отношений) на «первичке» очень сомнительно, но бюджетные средства на оплату договоров предусматриваются значительные.
Для финансирования договоров МОЗ[9], предлагает на ІІ полугодие 2018 г 2 млрд. грн.[10], которые планируется оставить в бюджетной программе «Предоставление первичной медпомощи»[11]. Получается, что исходя из количества возможных договоров (100-150) в среднем на одно медучреждение на «первичке» придется от 13 млн. грн. до 20 млн. грн. (от 2,2 млн.грн. до 3,3 млн.грн. в месяц). Такой объём финансирования превышает в 3-9 раз средний запланированный изначально расчетный уровень финансирования 1-го медучреждения «первички» на 2018г – 383 тыс. грн./месяц (или 1,0 млн. грн./мес.)[12]. Велика вероятность, что выделенные деньги не смогут быть использованы в полном объеме.
Предложенные финансовые стимулы вряд ли заработают, в то же время финансирование «первички» в целом может быть ниже запланированного уровня.
Правительство «лукавит», обещая высокий уровень финансирования «первички» (исходя из 370 грн. на одного пациента), поскольку он возможен только при полной готовности системы медучреждений к новому договорному механизму и электронной регистрации подавляющего числа пациентов. Как показано выше, большинство медучреждений к скорому внедрению договорных отношений не готовы и не могут быстро решить вопрос соответствия критериям готовности, ведь для автономизации нужно время, а для полной комплектации и предоставления адекватных услуг – деньги.
Не готово и население. При сохранении темпов прикрепления на 01.06.2018 количество зарегистрированных пациентов в системе eHealth может составить ок. 7 млн. человек. По состоянию на 25 мая в системе eHealth зарегистрировано 5 837 104 пациентов. Максимальный региональный процент прикрепления – это 20%. Высока вероятность того, что до 01.06.2018.основная масса пациентов (приблизительно 70%) не подпишет декларации.
Соответственно, врачи не смогут набрать необходимое количество зарегистрированных пациентов, чтобы претендовать на высокие зарплаты. Несмотря на то, что в системе eHealth на 25.05.2018 зарегистрировано ок. 21 тыс. врачей, только единицы полностью набирают на участок всех зарегистрированных пациентов согласно нормативу. По информации МОЗ на 3 мая т.г. таких врачей было только 5 на всю страну - это три семейных врача (в Полтавской, Черниговской и Донецкой областях) и два педиатра (оба - Донецкая область), а на 19 мая численность семейных врачей имеющих укомплектованные по нормативу участки достигла 19 человек. Большинство же врачей находится довольно далеко от лимитов[13]и поэтому расчет зарплат по новым принципам к ним пока применятся, не будет.
Пытаясь нивелировать низкие темпы формирования реестров в eHealth, что не дает возможности до конца 2018 г полностью перейти на финансирование певички по количеству подписанных деклараций, МОЗ предложил совмещать в одном договоре «зеленый» и «красный» списки. Т.е. к пациентам, зарегистрированным в электронной системе, прибавят имеющиеся на территории статданные о населении (обезличенные данные).
Следует ожидать, что в большинстве случаев ставка финансирования 370 грн. на одного прикрепленного и зарегистрированного в eHealth пациента с коэффициентами применяться не будет. Причин много. В первую очередь, это немногочисленность медучреждений (100-150), способных выполнить критерии МОЗ. Ведь только они могут претендовать на договор по зеленому списку. Вторая причина – низкие темпы прикрепления пациентов. Ведь только зарегистрированный в электронной системе пациент может приносить врачу и медучреждению финансы по ставке 370 грн. Таким образом, если даже договора и будут подписаны, то в большинстве случаев основной для расчета цены договора станет «красный» список с заниженной ставкой в 240 грн.
Напомним, что бюджет «первички» на 2018г верстался, исходя из ставки 370 грн. Проще говоря, финансирование медуслуг для каждого пациента без декларации, внесенного в договор (а это 70%-80% всех пациентов на участке!) уменьшится в среднем на 130 грн.по сравнению с планами.
Могут возникнуть приписки за счет «красного списка».Желание медучреждений сохранить финансирование в условиях неготовности перехода на договорные отношения вызовет попытки «приписок» пациентов. «Зеленый список» можно проконтролировать, т.к он персонифицирован в электронной системе, и здесь приписки невозможны. А вот с «красным» обезличенным списком, при желании, можно манипулировать, т.к. точных цифр о численности населения в стране нет. В такой ситуации у медучреждения всегда будет соблазн увеличить объём финансирования за счет «красной» части, то есть «добрать» пациентов за счет статданных, «разбросав» их по участкам. В отсутствие реестра проверить достоверность этой информации невозможно, поэтому всегда будут «мертвые души» или дубляжи.
Проверить приписки практически невозможно. Основной контролер – Национальная служба здоровья Украины - в реальности еще не создана (ее территориальные органы планируются только в следующем году), а с местных органов, которые хоть как-то владеют ситуацией на местах, эта функция снята. Возможность «приписать мертвые души» и получить дополнительные средства может превратиться в тормоз реформы, особенно в регионах, где критически мало подписанных деклараций.
Финансовые проблемы могут возникнуть не только у медучреждений, которые решат перейти на договорные отношения, а и у тех, которые останутся на старой системе финансирования (из медсубвенции по сметной системе, через казначейство)
Уже с 1 июля 2018 года медики «первички» могут вообще остаться без зарплаты. Для того что бы работники «первички» в медучреждениях, которые с 1 июля т.г. не будут финансироваться по программе «Предоставление первичной медпомощи», получили зарплату необходимо принять изменения в Госбюджет 2018 года и «перебросить» недостающие для «первички» деньги в медсубвенцию. МОЗ предлагает 6,054 млрд.грн.
На сегодня нет никаких признаков, что КМУ собирается до конца текущей сессии ВР (осталось менее месяца) вносить в Парламент проект Закона об изменениях в Госбюджет 2018, а это значит, что до начала сентября вопрос «переброски» денег между бюджетными программами не будет решен, и как минимум 2 месяца «первичка» будет без зарплаты.
Не будет ожидаемого повышения зарплат для медработников.
При сохранении существующего статус-кво в распределении денег внутри медучреждения (70% идет на зарплату), в оптимистическом сценарии оклады врачей во втором полугодии могут составить 11 тыс. грн. Однако реформа устанавливает обязательный список бесплатных для населения диагностических и мониторинговых исследований. Соблюдение этого условия потребует дополнительных средств, которые могут быть взяты лишь из общего объема подушевого финансирования. Соответственно, объем денег на зарплату пропорционально уменьшится (соотношение зарплата/другие затраты из соотношения 70/30 превратятся в 50/50 или 40/60). Перед администрацией медучреждения встанет дилемма: поднимать зарплаты, но не предоставлять все необходимые процедуры, либо предоставить всем необходимые исследования, но заморозить зарплаты.
Есть еще один путь – провести увольнения, но тогда кадровый состав оголится до критического уровня (дефицит на «первичке» уже сейчас 30%). В лучшем случае средний уровень зарплат составит 7-9 тыс. грн. (сегодня- 5 381 грн.) вместо обещанных 18-20 тысяч грн.
Дефицит средств делает перспективу увольнений для медиков с каждым днем все реальней.
На официальном сайте министерства предложена детальная методика расчета тарифов для первичной медпомощи. МОЗ дает расчет стоимости договора с оптимизацией затрат и разъясняет, что мера №1 – это сокращение персонала[14].
Слабая организация введения нового механизма оплаты в 2018 году может обернуться большими неприятностями для пациентов в 2019 и последующие годы, когда начнется введение принципа - оплата только по подписанным декларациям.
Согласно разъяснениям МОЗ, через год система будет работать только по электронному списку прикрепленных, пациентов. С 2020 г медсубвенция будет аннулирована[15]. Всех, кто не успеет прикрепиться (т.н. пациентов, которые не подписали декларации[16]) местная власть должна будет финансировать из собственных средствю Однако за последние 3-4 года на местные бюджеты переложены полномочия, объём которых в большинстве случаев превышают их возможности. “Потянут” ли они дополнительные рбязательства? Как показывает опыт 2017-2018 гг., достичь «полного» прикрепления всего населении за год не удастся. По мнению экспертов, если сохранится темп прикрепления пациентов 2018 года, то на конец 2019 года, по самым оптимистичным прогнозам, с подписанными декларациями будет около 60% населения, а для остальных придётся искать средства на местах.
Проблемы с финансированием первичного уровня медпомощи в 2018 году существуют параллельно с выделением значительных средств для госоргана - Национальной службы здоровья Украины, который не сможет выполнять в полной мере свои функции
По сути – НСЗУ является центральным органом исполнительной власти с бюджетным финансированием на полгода в 211 млн. грн., штатом в 1 060 человек[17], из них в центральном аппарате 250 человек, почти столько же сколько в МОЗе (260 человек). Пока не организуются территориальные органы, полноценно не заработает eHealth и не будут окончательно сформированы все базы данных, то из всех 25 задач[18], реально НСЗУ сможет выполнить только одну – подписать договора (до 150 штук). На таких условиях интенсивность процесса подписания договоров 1 договор – 2 человека (если исключить технический персонал), а стоимость 1 подписания обойдется бюджету в 1,4 млн. грн.!
Итак, уже ясно, что реформа на первичном уровне медобслуживания пробуксовывает. К назначенному сроку договорные отношения на первичном уровне не будут введены, поскольку к ним не готовы, ни медучреждения, ни врачи, ни пациенты.
Непродуманность, непоследовательность и спешка в решении поставленных задач на фоне отсутствия базовых условий для введения новых финансовых отношений на «первичке» создали и продолжают создавать проблемы на этом уровне медпомощи.
Медикам не следует ожидать обещанного повышения зарплат до обещанных 18-20 тыс. грн. Угроза увольнений становится все реальней, поскольку сокращение персонала рассматривается как средство № 1 для оптимизации затрат при расчете тарифов и формировании цены договоров.
Если вовремя не будут проведены детальные расчеты затрат на «первичке» и приняты изменения в Госбюджет 2018 года для дофинансирования медучреждений не заключивших договора, то значительная часть работников этого уровня медпомощи может остаться в ІІІ квартале т.г. без зарплаты .
Из-за медленного формирования реестров eHealth и отсутствия четких данных о количестве населения Украины, заложенные в новой системе финансовые стимулы не сработают
Нечеткость механизма финансирования в переходном периоде может привести к неэффективному использованию бюджетных средств на центральном (в НСЗУ) и на местном уровне, спровоцировать приписки и злоупотребления при формировании цены договоров.
Если сегодня не устранить все «шероховатости» в имплементации договорных отношений, то проблемы перетекут на 2020 год, договора не смогут охватить значительную часть населения и все проблемы по их медобеспечению лягут на местные бюджеты, хотя последние никак не влияют на процесс подписания деклараций (прикрепление) пациентов.
Необходимы грамотные решения и продуманные действия , чтобы договорные отношения стали инструментом движения вперед , а не тормозом.
Акимова Ирина, к. э. н., доцент, директор аналитического центра НОСЭП,
Марина Максимчук, к. м. н, старший экономист аналитического центра НОСЭП
[1]https://www.apteka.ua/article/455332
[2]Постановления КМУ от 25.04.2018: № 407 «Об утверждении Порядка реализации государственных гарантий медицинского обслуживания населения по программе медицинских гарантий для первичной медицинской помощи на 2018», № 410 «Некоторые вопросы относительно договоров о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий», № 411 «Некоторые вопросы электронного здравоохранения» и др.
[3]http://nszu.gov.ua/index-7.html
[4]Абзац 2, п. 2 Постановления № 410 от 25.04.2018р.
[5]eHealth – Национальная электронная система здравоохранения.
[6]Перечень из 8 позиций определен приказом МОЗ от 21.03.2018 № 348/31800 «Об утверждении Порядка предоставления первичной медпомощи»
[7]Постановление КМУ от 28 марта 2018 № 391 «Об утверждении требований к поставщику услуг по медицинскому обслуживанию населения, с которым главными распорядителями бюджетных средств заключаются договоры о медицинском обслуживании населения»
[8]Постановление КМУ от 28.03.2018 № 283 «Об утверждении Порядка использования средств, предусмотренных в Госбюджете для предоставления первичной медицинской медпомощи населению»
[9]Пояснительная записка к постановлению КМУ «Об утверждении порядка реализации государственных изменения от 28.03. 2018 р. постановление № 270 гарантий медицинского обслуживания населения по программе медицинских гарантий для первичной медицинской помощи на 2018 год»
[10] От программы «Предоставление первичной медпомощи» (объём программы – 8,054 млрд. грн.) отщепить 6 млрд. грн. и перенести их в медсубвенцию.
[11] Изначально объём бюджетной программы составлял 13 млрд.грн, в бюджет попало 8 млрд, грн., и теперь предлагается оставить 2 млрд. грн.
[12]Первоначальный бюджет «первички» составлял 13,2 млрд. грн. При количестве медучреждений амбулаторно поликлинической помощи 2 867 по данным Госстата годовой бюджет каждого составляет 4,6 млн. грн. (в месяц - 383 тыс. грн.), при количестве 1 100 медучреждений (по данным МОЗ) - 12 млн. грн. ( в месяц 1 млн. грн).
[13]http://daynews.com.ua/novyny/v-ukraini-lyshe-try-simeini-likari-nabraly-potribnu-kilkist-patsiientiv
[14] http://moz.gov.ua/article/reform-plan/zjavivsja-elektronnij-instrument-z-finansovogo-planuvannja-dohodiv-ta-vidatkiv-nadavacha-pmd-na-2018-rik
[15]Действует до 01.01.2020. ст. 1034Бюджетного Кодекса Украины
[16]Сама по себе постановка вопроса очень спорная. Как можно определить полноту прикрепления, если нет достоверных данных о численности населения, последняя перепись была в 2001 году.
[17] Постановление КМУ от 05. 04. 2014. № 85 , изменения от 28.03. 2018 р. постановление № 270
[18]Согласно п.4. положения «о Национальной службе здоровья Украины», утв. Постановление КМУ от 27.12.2017 № 1101.