2017 год для реформы системы здравоохранения стал годом принятия двух важных законов ("О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения" (Об автономизации) и «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» (О медгосгарантиях), реализация которых, должна существенно изменить принципы и рамки финансирования медицины.

• Закон «Об автономизации» провозгласил переход бюджетных медучреждений в коммунальные/государственные неприбыльные предприятия с целью расширения их экономической самостоятельности.

• Закон «О медгосгарантиях» призван перевести бюджетную медицину на принцип оплаты медуслуг на основе договоров между государством и медучреждением, определить стоимость и объем гарантированного государством пакета медуслуг для населения.

Законы декларировали правильные цели, но содержали много белых пятен и противоречивых статей, связанных с порядком и механизмом имплементации. Этот факт, плюс опасения, связанные с низкой функциональной способностью МОЗ проводить реформы, а также отсутствие достаточного объема бюджетного финансирования, вызвали бурную дискуссию вокруг законов, в результате чего они были приняты парламентом под большим политическом давлением.

2017 год был годом скандалов из-за срывов госзакупок медпрепаратов, ростом инфекционной заболеваемости среди населения, накоплением задолженности по заработной плате у медиков и неудачными попытками провести подготовительный этап реформы медицины (реструктуризировать сеть медучреждений и сформировать госпитальные округа, запустить по всей стране систему e-health вместе с электронным реестром пациентов), а также существенно поменять систему скорой помощи. Все это обострило риски снижения доступности и качества медицинской помощи для населения, не добавило доверия к МОЗу и к провозглашенным им реформам ни со стороны населения, ни со стороны медицинской общественности.

В 2018 год украинская система здравоохранения вошла со сложной смесью обещаний политиков и надежд врачей и пациентов. В этом году вступили в действие принятые законы медреформы. Правительство объявило главным приоритетом года реформирование системы первичной помощи с внедрением на этом уровне гарантированного пакета медуслуг. На первичном уровне должна пройти автономизация медучреждений, которая позволит перевести их работу на новые финансовые рельсы и договорные отношения с государством. От имени государства должна выступать не сформированная пока Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ). Результатом этих изменений должно стать предоставление населению более качественной и бесплатной (в рамках гарантированного пакета) первичной медицинской помощи, подготовка к реформированию вторичного и третичного уровней медпомощи (которое грядет в 2019-20 гг.), рост благосостояния и улучшение условий работы медработников. Медработники, уставшие от низких зарплат, нехватки средств для предоставления медуслуг, неопределенности по поводу будущих сокращений и обещаний очередных перемен, ожидают повышения своих зарплат, возможности расти профессионально в Украине, а не в эмиграции, и активного влияния  на формат будущих реформ медицины. Население с опасением относиться к  «прикрепительной» кампании (прикрепления к врачам первичного уровня), боится новых эпидемий инфекционных заболеваний, роста цен на лекарства и недоступности медицинской помощи.

Очевидно одно: 2018 год должен, наконец, показать «историю успеха». Иначе медицинская реформа захлебнется из-за отсутствия необходимой поддержки, а страна продолжит по медицинским показателям соседствовать с отсталыми африканскими государствами. Это непростая задача, решение которой столкнется с многочисленными рисками.

Главные риски для развития системы здравоохранения в 2018 году мы видим в незаконченности выработки имплементационных механизмов реформы, недостатке финансовых средств, слабости институциональной рамки управления медициной, и обострении кадровой проблемы в здравоохранении. Эти риски вместе с попытками административного «продавливания» неподготовленных реформ могут привести к операционному вакууму в отрасли, когда новая система еще не заработала, а старая уже не функционирует в полную силу; снижению доступности и качества медицинской помощи для населения; дальнейшему снижению доверия медиков и населения к реформам в медицине.

В 2018 году правительство пообещало в рамках реформы здравоохранения  решить такие задачи:

Создать Национальную службу здоровья (ЦОИВ с территориальными органами), которая будет выполнять функцию закупщика медуслуг у медучреждений  – до июля;

Провести автономизацию мед учреждений первичной помощи – до июля;

Провести прикрепление пациентов к семейным врачам –  с апреля по июль;

Обеспечить  перевод первичной помощи на договорные отношения – со второго полугодия 2018 г.

Обеспечить в рамках договор повышение зарплат врачам «первички» в 4 раза (до 20 тыс. грн.);

Подготовить  переход на новый финансовый (договорной) механизм учреждений вторичной и третичной помощи и отработать его на пилотных учреждениях и/или городах, районах;

Предоставить населению адекватную бесплатную первичную медпомощь в рамках гарантированного пакета

РИСК 1: НЕГОТОВНОСТЬ МЕХАНИЗМА РЕАЛИЗАЦИИ РЕФОРМ

Барьером на пути реализации реформы здравоохранения в 2018 году остаются: а) противоречия в принятом законодательстве, и б) неготовность (административная и организационная) первичного уровня системы здравоохранения к коренным изменениями в сжатые сроки (до конца 2018 года).

а) Противоречия в принятых законах («Об автономизации» и «О медгосгарантиях») разные трактовки терминов «медуслуга» и «медпомощь» могут привести к сокращению бесплатного пакета медуслуг и, соответственно, снижению доступности медпомощи.

Оба закона предполагают, что населению будет предоставлен гарантированный (то есть бесплатный для пациента) пакет медицинских услуг. От того, как определяется в этих законах сам термин «медицинская услуга», во многом будет зависеть, что же именно получит пациент на бесплатной основе. Закон «Об автономизации» рассматривает медуслугу как единый процесс медпомощи, в который входят все манипуляции, необходимые для окончания лечения или его определенного этапа. По этому закону услуга из бесплатного перечня предполагает все - осмотр врача, анализы, обследования и пр. согласно медстандарта. И все это, как единый комплекс, оплачивается государством. Закон «О медгосгарантиях» трактует медпомощь как сумму медуслуг. В соответствии с этим законом, в гарантированный пакет может войти, например, осмотр врача и часть анализов, в то время как обследования (УЗИ, рентгенография и т.д.), необходимые для диагностики и лечения заболевания, останутся за пределами бесплатной помощи.

Это противоречие в трактовке термина «медицинская услуга», если его не убрать, дает возможность сузить набор бесплатных услуг, на основе которого формируется гарантированный пакет. В этом случае доступность медпомощи снизится.

Эффект сокращения бесплатного пакета медуслуг из-за дробления медпомощи на отдельные услуги  проявляется уже на первичном уровне. Закон «О медгосгарантиях» изменил действующую в Основах законодательства Украины об охране здоровья норму, об обязательности предоставления первичной помощи на дому и «спустил» принятие решения по этому вопросу на МОЗ.  МОЗ в новом Порядке предоставления первичной помощи, сделал эту услугу необязательной (предоставляется по усмотрению врача). Формально МОЗ это объясняет свободой прикрепления пациента к врачу, независимо от места регистрации. Однако причина кроется скорее в неспособности обеспечить первичный уровень необходимой инфраструктурной поддержкой (дороги, транспорт и т.д.), а также предложить новый гибкий подход к организации первичной помощи без сокращения объема услуг.

Принятые в 2017 г. законы вносят опасную путаницу в организацию бесплатной для пациента медпомощи, требуя одновременно утверждать и перечень платных услуг (Закон «Об автономизации», решением КМУ), и перечень бесплатных услуг (Закон «О медгосгарантиях», вместе с бюджетом как программа медгосганрантий). Сегодня для государственных и коммунальных медучреждений уже существует список платных медуслуг, утвержденных КМУ, цены на которые устанавливает местная власть. Все остальные услуги должны предоставляться бесплатно. Требование утверждать одновременно два перечня создаст путаницу, в результате которой услуга может либо «выпасть» из обоих перечней, либо наоборот быть продублирована и там, и там. В первом случае в государственном (коммунальном) медучреждении услугу нельзя будет получить ни платно, ни бесплатно (для платной не будет установлена цена, а предоставление «бесплатной» будет расцениваться как нецелевое использование бюджетных средств). Во втором случае пациента могут заставить заплатить за услугу, которую уже профинансировало государство. Получается, что в обоих случаях пациент проигрывает.

Эти законодательные противоречия требуют быстрой коррекции. Однако рассчитывать на это вряд ли стоит, учитывая опыт прошлого года, когда принятие законодательства в сфере здравоохранения шло долго и сложно.

б) Административная и организационная неготовность провести радикальные изменения первичного уровня до конца 2018 года в условиях административного давления может привести к имитации реформ и  углублению кризиса в отрасли.

До конца 2018 г. правительство поставило задачу  перевести «первичку» на новый финансовый механизм – договорные отношения между государством и самостоятельными провайдерами медуслуг-некоммерческими гос- или коммунальными предприятиями. Для того, чтобы новый механизм заработал, необходимо наличие: (1) самостоятельных провайдеров медуслуг, (2) органа, который закупает медуслуги от имени государства, (3) электронного реестра пациентов как инструмента контроля предоставления услуг и (4) отработанного механизма договорных отношений.

В 2017 году подготовительная работа по формированию имплементационного механизма реформы «первички» сделана не была и есть большие риски того, что до конца 2018 года закончить ее будет невозможно.

(1) Пока не заработала Национальная служба здоровья Украины. Как показывает опыт, создание «с нуля» центрального органа исполнительной власти с территориальными органами такого масштаба и с таким объёмом полномочий занимает от 8 до 12 месяцев. Положение об этой службе принято 27.12.2017 и 28.03.2018 КМУ назначил Главу этой службы. Вряд ли можно ожидать полноценного запуска работы НСЗУ (включая организацию территориальных органов, набора персонала и подготовки к заключению договоров) со второго полугодия 2018 года, когда планируются запуск первых договоров.

(2) Велики риски того, что даже к концу года не с кем будет заключать договора, так как не закончиться процесс изменения юридического статуса медучреждений. В соответствии с концепцией реформы, самостоятельные провайдеры медуслуг должны появиться в процессе автономизации медучреждений -  преобразования их из бюджетных учреждений в некоммерческие предприятия. Автономизация медучреждений рассматривается властью как главный инструмент предоставления финансовой и операционной самостоятельности медучреждений. Поставлена задача закончить автономизацию медучреждений, предоставляющих услуги на первичном уровне, к середине 2018 года. Мы не видим необходимости «педалировать» этот процесс, поскольку сейчас на первичном уровне медучреждениям, которые представлены Центрами первичной медпомощи (ЦПМД) и которые имеют статус бюджетных учреждений, не запрещено заключать договора с распорядителем бюджетных средств (рай/горадминистрациями, горсоветами). Одновременно сокращённая бюджетная классификация (2 кода КЕКВ – капитальные и текущие расходы) позволяют достаточно свободно использовать бюджетные средства. Однако если решение об автономизации властями принято, и от наличия нового статуса медучреждения будет в будущем зависеть возможность получения им финансирования для своей деятельности, нужно, по крайней мере, обеспечить исполнение этого решения в разумные временные рамки и в координации с другими направлениями реформ.

Здесь все очень не просто. Ведь решение об автономизации медучреждения – полномочия местных властей, которые очень настороженно относятся  к этому шагу по ряду причин.

Во-первых, в условиях автономизации местная власть частично теряет рычаги финансового управления медучреждениями, поскольку основные средства на оплату медуслуг  будут поступать в медучреждения по прямым договорам от центрального органа, закупающего медуслуги (НСЗУ). В то же время за местными органами власти остается обязанность оплаты коммунальных услуг медучреждений, а также ответственность за развитие медпомощи на местах (по Закону о местном самоуправлении). Сохранение ответственности при потере рычагов управления будет дестимулировать местные власти  быстро проводить автономизацию медучреждений.

Во-вторых, местная власть может опасаться социальной напряженности на местах. В условиях жестких бюджетных ограничений автономизированные медучреждения, ушедшие из-под контроля местной власти, могут начать увольнения персонала, подгоняя штат под выделенные средства и прикрепленных пациентов. Ведь процедура увольнений на предприятиях проще, чем в бюджетных учреждениях, а привязка исключительно к прикрепленному населению может ускорить этот процесс. Риск роста безработицы среди бюджетных работников неизбежно ляжет политическим бременем на местную власть.

Процесс автономизации медучреждений идет параллельно с другими изменениями  в здравоохранении и других областях. После принятия стратегического решения, многие вопросы остались неурегулированными на уровне нормативных актов. Нет ответа на главный вопрос, какова будет «глубина» автономизации – на уровне центральных районных, городских, районных больниц, Центров ПМД, поликлиник, амбулаторий, медпрактик или других медучреждений. Сеть «первички» в Украине неоднородна, поскольку процесс разделения І и ІІ уровней полностью не завершен. В прошлом «поднятие» финансирования первичной помощи с уровня сельского бюджета на уровень районного бюджета было важной ступенью объединения ограниченных финансовых ресурсов для возможности предоставления более качественной услуги населению. Разделение финансовых потоков, идущих на первичный и вторичный уровень, было вызвано стремлением бороться с недофинансированием «первички» и «перетеканием» средств на вторичный уровень. Это способствовало созданию центров первичной медицинской помощи (ЦПМД) как единых финансово-административных структур, объединяющих других агентов по предоставлению первичной помощи (амбулатории, ФАПы).

Но процесс не закончен. Юридически самостоятельные ЦПМД объединяют чуть менее 80% сети первичной помощи, остальные 20% – это медучреждения, где в рамках одного юр.лица работают врачи первичного приема (семейные врачи, терапевты, педиатры) и врачи-специалисты, предоставляющие вторичную помощь (т.е. уровни помощи не отделены) или независимые амбулатории. Отсутствие ЦПМД в статусе юр.лиц наиболее характерна для западных регионов. Например, во Львовской области работают только 4 ЦПМД (в них 28 амбулаторий), а остальные 180 амбулаторий являются структурными подразделениями больниц или автономными единицами. Что должно автономизироваться: только ЦПМД как базовые единицы первичной сети? Отдельные амбулатории, выделенные из гор/райбольниц, поликлиники вместе с узкими специалистами или больницы с «первичкой» как единое предприятие? При незавершенности разделения первичного и вторичного уровня автономизация медучреждений, где совмещены первичный и вторичный уровни медпомощи, может привести к тому, что проблема недофинансирования «первички» внутри таких медучреждений законсервируется на долгое время.

Процесс автономизации медучреждений идет параллельно с процессом децентрализации, в частности укрупнением отдельных населенных пунктов в объединенные территориальные громады (ОТГ). ОТГ функционируют на правах района, получают напрямую свое собственное финансирование и, соответственно, получают возможность (и обязательства) финансирования медицинской помощи на своих территориях. Это создает возможность и заинтересованность ОТГ в создании своих собственных центров первичной помощи путем выделения их из уже существующих ЦПМД в границах районов/городов. Отсутствие понятного договорного механизма между существующими «районными» ЦПМД и ОТГ по финансированию части коммунальных услуг и развитию материально-технической базы амбулаторий, которые будут обслуживать население ОТГ, а также возможность закупки дополнительных медуслуг для своего населения за собственные средства может стать стимулом возвращения амбулаторий в собственность ОТГ. Запуститься механизм «дробления» существующих «районных» ЦПМД (финансируемых пока из районного бюджета) на несколько ЦПМД, принадлежащих ОТГ, сформированных на территории этого района. Масштаб дробления «районных» ЦМПД сейчас предсказать трудно. Однако такая тенденция будет идти вразрез с одним из основных направлений медреформы – глобализацией бюджетов. Это будет увеличивать административные расходы, и распылять потенциальные средства на развитие сети на и так недофинансированном первичном уровне. В финансово слабых ОТГ процесс дробления ЦПМД приведет к падению качества и доступности первичной помощи. Помимо прочего, дробление ЦПМД существенно удлинит процесс их автономизации, поскольку существенно увеличит список решений, который должна будет принять местная власть.  (Для справки. Согласно данных статистики в Украине по состоянию на начало 2017 г было 616 самостоятельных ЦПМД, в их составе 5 233 амбулатории и 11 177 ФАПов). Уже есть первые примеры дробления. Например, в Глибоцком районе Черновицкой области до образования ОТГ существовал районный ЦПМД, в который входили 19 врачебных амбулаторий 14 ФАПов. После формирования внутри района Глибоцкой ОТГ в ней создали свой ЦПМД на основании 1 амбулатории и  2-х ФАПов (Глибоцкая амбулатория, смт. Глибоке, и ФАПы с.Михайловка и с.Червона Диброва). В результате на той же самой территории уже существует два ЦПМД.

Задержки в процессе автономизации медучреждений могут сорвать реализацию перехода финансирования на прямые договора с поставщиками услуг. Ведь смешанной схемы финансирования, а именно, одновременного существования субвенции и прямых договоров в рамках одного бюджета законом не предусмотрено. Действует принцип «все или никто». Иначе говоря, если хотя бы одно медучреждение в районе/городе не автономизируется, все остальные не получат возможности перехода на прямые договора. Пока это не угрожает остановкой финансирования медучреждений, поскольку механизм мед субвенций будет действовать до начала 2020 года. Однако время бежит быстро, а реформы идут медленно. Незаконченная автономизация при административном переходе на прямые договора будет чревата разрывами в финансировании.

(3) Отсутствует эффективно работающий реестр пациентов.

В конце февраля 2018 г проектный офис передал МОЗу "минимальный жизнеспособный продукт"Национальной электронной системы здравоохранения eHealth. Для дальнейшей разработки и внедрения eHealth в декабре 2017 г. было создано ГП «Электронное здоровье». МОЗ собирается полностью запустить систему в сентябре 2018 года. Однако другие процессы, для которых необходима система eHealth, запускаются раньше. В апреле стартовала прикрепительная кампания на первичном уровне. Сама форма декларации пациента была утверждена прямо накануне старта (19 марта 2018 года). Прикрепительная кампания началась в отсутствие полной регистрации в электронной системе всех медучреждений и врачей. На 03 апреля 2018 г в системе eHealth находилась только одна пятая от числа медучреждений «первички» (1 003 из более 5 тыс.) и 12 260 врачей (только на «первичке» по штату их более 28,7 тыс.), которые присоединились на добровольной основе к тестовой версии системы. Сразу возникли проблемы для пациентов. С одной стороны, прикрепительная кампания началась, и пациентов подталкивают к подаче деклараций. С другой стороны, МОЗ заявил,  что декларации могут оформляться только в медучреждениях (у врачей), зарегистрированных в электронной системе. Первые отказы незарегистрированных медучреждений в оформлении деклараций вызвали естественное раздражение у пациентов. А новый мартовский порядок выбора врача усилил путаницу, поскольку позволяет аннулировать с 01.01.2019 года те декларации, которые были подписаны с врачами до 19 марта 2018 года, а их более 1 млн. Получается, что зарегистрировавшимся пациентам придется опять стоять в очередях и прикрепляться заново.

Не ясна судьба тестовой версии электронной системы, которая в соответствии с приказом МОЗа  будет действовать как минимум до сентября 2018 г., после чего ее проанализируют на предмет эффективности. Что произойдет, если эффективность будет признана низкой? Замена системы с очередным повтором регистрации для мед учреждений, врачей и пациентов? Есть много поводов для таких опасений. Не решен серьезный вопрос – сохранение персональных данных из деклараций, поступающих в эту тестовую версию. Пока вся персональная информация из деклараций и данные о врачах направляется в базы данных 8 участников электронной системы обмена медицинской информацией (в основном это приватные компании). Такая схема будет продолжаться, пока полноценно не заработает электронная система здравоохранения. Пока ответственность за сохранность персональных данных, по сути, не несет никто. Формально она возложена на существующее только на бумаге госпредприятие «Электронное здоровье» .

На сегодня готовой к практической работе электронной системы eHealth нет. Она не может выполнять возложенные на нее функции – учет прикрепленных пациентов (без дублирования записей и «мертвых душ» в базах данных) с надлежащей защитой их персональных данных и возможностью маршрутизации; создание базы для прозрачного расчета выделяемых под договора государственных средств и эффективного контроля за объемом и качеством предоставляемых медуслуг. Попытки под административным давлением быстро довести электронную систему до рабочего состояния и одновременно обеспечить регистрацию пациентов наталкиваются на неподготовленность процесса, раздражают пациентов и дискредитируют реформу. Без реестра пациентов договорная система отношений работать не сможет.

Неготовность обеих сторон договорных отношений – некоммерческих медпредприятий и национального закупщика медуслуг, а также отсутствие нормально работающей системы eHealth с реестром пациентов делает маловероятным переход на договорные отношения в 2018 году.

Недаром в Бюджете- 2018  была переформатирована новая бюджетная программа «Предоставление первичной помощи» (которая должна была финансировать «первичку» на основе договоров) и увеличена мед субвенция, чтобы снять вопрос выплаты зарплат участковым врачам, если договорная система не заработает. Мед Субвенция будет действовать до 01.01.2020 г, а это значит, то даже сами разработчики реформы понимают, что намеченные финансовые преобразования займут не менее 2-х лет. Затягивание переходного периода само по себе не драматично, если при этом обеспечивается непрерывность процесса предоставления медицинских услуг. Хотя постановка нереальных задач или нереальных сроков их реализации со стороны власти обычно стимулирует административное давление и снижение доверия к реформе как таковой. Более опасным являются риски срывов и снижения доступности медицинской помощи вследствие плохой координации действий по различным направлениям внутри реформы здравоохранения и отсутствия координации усилий по нескольким направлениям реформ.

Неурегулированность и противоречивость процесса автономизации медучреждений, которую пытаются уложить на неподготовленную сеть медучреждений, а также отсутствие согласованности между медицинской реформой и реформой межбюджетных отношений станут в 2018 году потенциальной  базой для конфликтов на «первичке» .

РИСК 2: НЕДОСТАТОК ФИНАНСОВЫХ  СРЕДСТВ

Сфера здравоохранения остается недофинансированной. Принятые в 2017 году изменения в законодательство снизили планку финансирования здравоохранения с 10% национального дохода до 5% ВВП. Фактически, в 2018 году на медицину выделено около 3% ВВП (+1,7% в реальном выражении) от уровня прошлого года.

Снижение общего уровня финансирования снижает вероятность выполнения обещания обеспечить для всего населения в 2018 году в рамках госпакета бесплатность первичной медпомощи. Согласно нового Закона «О медгосгарантиях», в 2018 году на «первичке» была введена капитационная ставка (370 грн. на человека/год), исходя из которой и был сформирован ее первоначальный бюджет – 13,4 млрд. грн, заложенный в одну целевую программу «Предоставление первичной медпомощи». С самого начала было понятно, что этой суммы недостаточно для обеспечения обещанного 100% бесплатного пакета: ведь на 42 млн. жителей Украины по такой капитационной ставке надо как минимум 15 млрд.грн. Недостающие 1,5 млрд. грн. «зависли». В принятом Госбюджете-2018 объем целевой программы по «первичке» был сильно урезан. Из программы изъяли 5 млрд. грн. и добавили их в медсубвенцию (было 52 стало 57 млрд.грн.) для финансирования «первички» на общих основаниях по бюджетно-сметной системе. Однако медсубвенция – это «общий котел» для финансирования медучреждений всех уровней.  Нет уверенности, что «первичка» гарантированно получит все 5 млрд. грн., которые сняли с ее целевой программы. Это будет зависеть от того, как местная власть поделит средства между всеми имеющимися у нее медучреждениями. Оставшиеся 8 млрд. грн., пока «заморожены» до начала работы НСЗУ и заключения прямых договоров с медучреждениями, которые потенциально должны заработать со второго полугодия 2018 года. Риски, о которых мы рассказывали выше, говорят о том, что по крайней мере, до конца 2018 года система договорных отношений не заработает. Это означает, что для обеспечения бесперебойного функционирования «первички» (выплаты заработных плат медперсоналу и закупки расходников) потребуется вовремя внести изменения в Госбюджет 2018 и перевести  средства из целевой программы в субвенцию.

Второй проблемой в предоставлении адекватного уровня бесплатной первичной медпомощи является финансовая необеспеченность гарантированного пакета медуслуг. В новом Порядке предоставления первичной медпомощи МОЗ предлагает список бесплатных исследований и обследований, который очень узок. Но даже то, что в него заложено, не подкреплено финансовым ресурсом. Например, в него входят общеклинические анализы, скрининговые исследования, в частности по выявлению онкозаболеваний. Если оплатить один лишь набор общеклинических анализов при его условной стоимости в 100 грн. на человека в год, то в 2018 г. на эти цели потребуется 11,7 млрд.грн. (из 13, 4 млрд. грн., выделенных на операционные расходы всей первичной помощи!). Как же тогда финансировать повышение зарплат самих врачей «первички»?

Для предоставления качественной (и доступной) бесплатной медицинской помощи на «первичке» недостаточно просто найти средства для покрытия операционных затрат. Необходимы средства на развитие сети, то есть на строительство недостающих и ремонт имеющихся амбулаторий и их материально-техническое оснащение. На это требуется немалые деньги.

В сельской местности, исходя из новых критериев формирования сети «первички» в сельской местности (обслуживание от 750 до 3 тыс. граждан и пешеходная доступность 7 км.), надо создать примерно 900 новых амбулаторий. Ориентированная стоимость создания одной амбулатории в селе ( по оценкам МОЗ) составляет ок. 5,7 млн.грн., то есть на весь проект необходимо  около 5 млрд. грн. Кроме того, надо отстроить (фактически построить заново) амбулатории, которые находятся в аварийном состоянии. Таких амбулаторий около 120, ориентировочная стоимость работ на 1 амбулаторию 28 млн. грн., на весь проект необходимо 3,4 млрд. грн.

В городах действующего норматива по количеству амбулаторий на сегодня нет. Если ориентироваться на отмененный старый, то надо создать около 2 900 новых амбулаторий (средняя стоимость одной новой городской амбулатории - 2 млн. грн., стоимость всего проекта – 5,8 млрд. грн.) и отремонтировать  более 6 тыс. помещений используемых на «первичке» (каждая средней площадью 120 м.кв.). При стоимости ремонта  500 грн./м.кв. общая цена проекта 400 млн. грн.

И в городе и на селе необходимо доукомплектовать всю сеть оборудованием. Не смотря на то, что МОЗ в январе снизил требования к укомплектованию «первички», реальная потребность в оборудовании удовлетворена на 40% в селах и 60% в городах, а это еще 4 млрд.грн. В общей сложности, чтобы дать возможность «первичке» предоставлять качественные и бесплатные услуги населению, надо вложить в нее 18 млрд. грн.

Фактически на развитие сети «первички» в 2018 г выделено  5 млрд. грн., и только на село. Это.1 млрд. грн. в бюджете 2018 г и прошлогодние неиспользованные средства в объеме 4 млрд. грн. С одной стороны, вроде бы деньги немалые, хотя и ниже потребности, по крайней мере, в два раза. С другой стороны, размытость их целевого использования может стать барьером на пути концентрации усилий на  решении какой-либо важной задачи до конца, будь это строительство новых амбулаторий либо комплектация сельской медицины всем необходимым для запуска системы eHealth (кстати, на селе укомплектованность компьютерами в лучшем случае достигает 70%, а покрытие сетями Интернет 40%). Для развития сети городской «первички» в Гобюджете 2018 не предусмотрено ничего. Ее должны финансировать местные бюджеты, финансовые возможности которых по стране очень различаются. Становится ясно, что поставленная правительством задача полностью подготовить «первичку» до конца года для решения новых задач финансово невыполнима.

Недофинансирование медицины из госбюджета существует наряду с плохим освоением международной финансовой помощи. Всемирный Банк еще 3 года назад выделил на реформу здравоохранения в Украине кредит в размере 215 млн. дол., из которых львиная доля предназначалась для развития региональной сети медучреждений. За 3 года освоено менее 1/3 средств, которые большей частью пошли на оплату заграничных командировок чиновников и закупку дорогих услуг консультантов. Неготовность проектной документации практически остановила реализацию региональных проектов. Низкий уровень использования кредитных средств означает, что страна оплачивает проценты по кредиту, не получая реальный результат. Помимо фискальной составляющей, это негативно влияет на страновой имидж Украины и снижает вероятность получения последующих кредитов от международных организаций.

На фоне недофинансирования первичной помощи меняются критерии развития сети. Есть серьезные опасения, что новые критерии станут инструментом для сокращения финансирования сети.

В марте 2018 года МОЗ отменил нормативы для формирования сети первичной помощи, действовавшие с 2013 года в городе и в сельской местности. Этим нормативом было число амбулаторий на 10 тыс. населения (для села -3,3 и для города, в зависимости от этажности застройки, от 1,6 до 2,5).

Для села в феврале 2018 года появились новые критерии по формированию сети первичной медицинской помощи. Это показатели мощности сети первичной медицинской помощи, нормативы численности врачей по видам медучреждений и критерии территориальной доступности. Некоторые новые критерии выглядят явно заниженными. Например, предельная мощность сети "первички" составляет в среднем на 1 жителя 4 визита к месту оказания медпомощи (в амбулаторию) в год. В этом критерии не учтены все функции «первички», в частности ее роль в реализации проекта по реимбурсации стоимости лекарств. Действующий проект по реимбурсации предполагает ежемесячные визиты к врачу для осмотра и получения льготного рецепта. Занижение этого критерия в три раза может оказать существенное влияние на размер финансирования развития сети и привести к его снижению.

С принятием новых нормативов построения сети в селах сделан шаг, позволяющий сокращать ФАПы и ФП, что может лишить население маленьких сел даже доврачебной медпомощи. Самая маленькая единица предоставления медицинской помощи - пункт здоровья предусмотрена для сел с численностью населения свыше 750 жителей. Жителей более мелких сел надо довозить до ближайшего регулярного пункта медпомощи. Кроме того, нерегулярный пункт медпомощи (ФАП) можно закрывать, если стоимость его содержания выше стоимости транспортировки до ближайшего регулярного пункта (амбулатории) в других населенных пунктах. Т.е. если был стационарный ФАП с фельдшером и акушеркой, то его можно ликвидировать, фельдшера и акушерку сократить и заменить его 2-я приездами врача в неделю. В этом случае возникает риск того, что закрыв ФАП, местные советы не смогут на практике обеспечить довоз населения до пункта первичной помощи. Ведь для этого потребуется дополнительный транспорт либо средства на покрытие транспортных расходов каждому пациенту. Появление дополнительного автотранспорта сомнительно, поскольку на сегодня дефицит транспортных средств даже для сельских амбулаторий составляет около 50%. Транспортные доплаты возможны, но будут напрямую зависеть от финансового состояния местной власти. В «бедных» регионах это может привести к сокращению доступности первичной медпомощи.

Городская сеть «первички» пока осталась вообще без критериев для финансирования ее развития. Если они не появятся до начала бюджетного процесса, то нельзя будет заложить средства в Бюджет 2019 года на ее развитие. А ведь нехватка амбулаторий по старому нормативу составляла в городах 60%. Кроме того, можно будет потихоньку сокращать сеть, подстраивая ее под имеющиеся ресурсы.

Меняя нормативы построения сети, местные громады лишили права самостоятельно решать, какая сеть «первички» нужна для их территории. Теперь разработка и утверждение планов сети «первички» поручена областным госадминистрациям, которые должны согласовать эти планы  с МОЗом, хотя центр еще меньше, чем ОДА, владеет реальной ситуацией по потребности в медпомощи в регионах. Такой шаг можно расценивать как попытку центральной власти в ручном режиме принимать решения о формировании сети первичной помощи на местах.

Недофинансирование развития первичной медицины в 2018 году станет серьезным барьером для ее реформирования. Дефицит средств на покрытия ее услуг в гарантированном пакете медицинской помощи и использование заниженных критериев формирования сети могут обернуться снижением доступности первичной медицинской помощи для населения.

РИСК 3. СЛАБАЯ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ РАМКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ БУДЕТ УГЛУБЛЯТЬ КРИЗИС В ОТРАСЛИ И МЕШАТЬ РЕФОРМАМ

Решение накопившихся в сфере здравоохранении проблем и проведение реформ требуют лидерства и высокой институциональной способности министерства здравоохранения, которому необходимо доверие со стороны медиков и плодотворное сотрудничество с парламентом. На практике ситуация складывается иначе. Фигура руководителя министерства не вызывает доверия ни у медицинской общественности, ни у пациентов, чему способствует почти двухгодичная работа в качестве и.о., что снимает груз политический ответственности с плеч министра за ошибки и недоработки. Прорехи в кадровой политике министерства привели к оттоку из него профессионалов среднего звена. Ориентация министра на волонтеров не дала стимулов для притока новых квалифицированных кадров. Это, помимо прочего, привело к задержкам в разработке нормативной документации для реализации принятых решений.

В результате МОЗ оказался под шквалом критики без надежной партнерской поддержки со стороны общества. В 2017 году пациентские организации неоднократно жестко выступали против неспособности министерства наладить нормальную поставку лекарственных препаратов, получаемых через систему госзакупок. Вновь набирает обороты скандал из-за проволочек в организации направления тяжелобольных на лечение за рубеж. Катализатором возмущений стала смерть пациента, который не дождался трансплантации. Врачи были разочарованы уравниловкой и низким уровнем оплаты труда, по всей стране медиков возмутили попытки «реформировать» скорую помощь и заменить врачей и фельдшеров парамедиками. В 2017 году МОЗ работал в условиях конфронтации с комитетом Верховной Рады, который жестко критиковал стратегические вопросы предложенной МОЗ реформы здравоохранения (сужение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, снижение доступности медуслуг для незащищенных слоев населения, создание очень спорной по объёму функций национальной службы здоровья, не продуманную кадровую политику, приводящую к оттоку врачей за рубеж и пр.) и справедливо указывал на многие несоответствия инструментов реформы реальным условиям, в которых развивается украинская медицина. Противостояние МОЗа и Комитета по здравоохранению в Верховной Раде мешало конструктивному диалогу при обсуждении и принятии изменений в законодательство.

Отсутствие существенных сдвигов в развитии институциональной способности министерства повышают риски того, что провалы 2017 года в его операционной деятельности продолжаться и в 2018 году, ухудшая ситуацию в отрасли и грозя очередными скандалами.

Главный провал МОЗа за последние три года – провал в нормализации обеспечения централизованных закупок лекарственных препаратов, имеет все шансы продолжится в 2018 году. После передачи в 2014 году централизованных закупок лекарственных препаратов международным организациям начал расти временной лаг в поставках и дефицит этих лекарственных средств. Это происходило, несмотря на достаточно либеральные условия поставок медпрепаратов, которые освободили от госконтроля качества при ввозе/использовании и от многих налогов и сборов, а также ввели упрощенную процедуру регистрации. Однако принятое правительством решение об отсрочке поставок на полтора года после авансового платежа, по сути, «гарантирует» сохранение дефицита. Поставка лекарств за 2015 год, на которую было выделено 2.2. млрд. грн. закончилась только в конце 2107 года. Поставки за 2016 год в 2017 году были произведены только на 76%. Закупки за 2017 (выделено 5, 9 млрд.грн.) пока на самом начальном этапе, а поставки по оценкам экспертов можно ожидать в следующем или даже в 2020 году. По поставкам 2018 года (в бюджете выделено 5,9 млрд. грн.), по данным главы Комитета по здравоохранению Верховной Рады О.Богомолец, еще даже не определен список препаратов, подлежащих закупке. Риск дальнейшего роста дефицита лекарственных препаратов, получаемых через систему госзакупок, в 2018 году более, чем реален. При этом за услуги международных организаций государство платит 4-5,5 % от суммы закупок (600 млн. грн. за три года).

Провалы в госзакупках лекарственных средств продолжаются параллельно с проблемами, связанными с  изменениями требований к импорту лекарственных препаратов. По мнению представителей общественного совета при Госслужбе Украины по лекарственным препаратам и контролю за наркотиками, новые требования, вошедшие в силу с 1 марта 2018 года, несут риски приостановки импорта некоторых лекарственных препаратов на рынок Украины. В этом случае потребитель страдает дважды: он не имеет возможности вовремя и в полном объеме получать препараты, которые оплачивает государство, и в дополнении не может купить нужные препараты за собственные деньги. Представители фармацевтического бизнеса просят отсрочку на три года. Нужен конструктивный диалог с правительством и выход из регуляторного капкана.

Провалы в обеспечении лекарственными препаратами не только возложили бремя закупок многих лекарств на плечи пациентов, но и привели к быстрому ухудшению эпидемиологической ситуации в стране. Дефицит вакцин сделал невозможным проведение профилактики многих серьезных инфекционных заболеваний. По данным О. Богомолец, уровень вакцинации детей от полиомиелита в Украине составляет около 52 %, от туберкулеза- 83,5%, от гепатита В- 57%, от коклюша, дифтерии и столбняка – 53% при рекомендованном ВООЗ уровне в 99%. Как следствие – это рост коклюша в предыдущие годы (2015/2016, рост +30%), вспышка кори (2017 г. рост +70% и в 2018г вспышка продолжается), подъем в 2017 году заболеваемости туберкулезом среди детей, особенно в группе от 0 до 4 лет. Проблема дефицита вакцин наложилась на нехватку препаратов для лечения серьезных инфекций. В начале 2018 г Украина приняла гуманитарную помощь из Индии в виде специфических сывороток, иммуноглобулинов и анатоксинов для лечения столбняка, дифтерии, бешенства и укусов змей. А ведь еще 5 лет назад отсутствие этих медикаментов считалось в принципе невозможным. Последствия снижения уровня вакцинации населения нельзя будет преодолеть за один год. Так, на 2018 - 2019 гг эпидемиологи прогнозируют рост заболеваемости дифтерией, если ситуация в корне не изменится. Институциональная слабость МОЗ останется фактором риска ухудшения эпидемиологической ситуации в стране.

Уже 4 года как ликвидирована Госсанэпидслужба и институт Главных государственных санитарных врачей с их персональной ответственностью за качество надзора. Функции СЕС разбросаны по нескольким министерствам. МОЗу достался мониторинг и эпиднаблюдение за инфекционной заболеваемостью, а контрольные функции передали структуре Минагрополитики (Госпродпотребслужбе). МОЗ создал Центр общественного здоровья и 3-й год не может решить, как организовывать работу с оставшимися от СЕС лабораторными центрами, которые на практике выполняют все функции эпиднадзора в регионах вплоть до районного уровня. Модель разделения оказалась неудачной, поскольку возникла проблема дефицита координации усилий всех ведомств. В течение 3-х лет службы работали без официального документа о взаимодействии, а принятый в конце 2017 г. года совместный Регламент так и не решил один из основных вопросов – обеспечение оперативности при локализации и ликвидации вспышек инфекционных болезней. Разделение функций между МОЗ (анализ причин возникновения вспышки) и Госпродпотребслужбой (принятие административных мер – закрытие объекта, изъятие продукции, отстранение от работы) удлинило время реакции на инциденты (а счет времени часто идет на часы) и размыло ответственность между этими двумя органами за конечный результат. Это не замедлило сказаться на учащении вспышек острых кишечных инфекций (в 2014-2017 гг. количество вспышек ОКИ выросло на +143%, количество пострадавших – на 77%, из них пострадавших детей – на +141% ).

Плохая координация работы между МОЗ и Минагрополитики мешала решать важные операционные проблемы. Например, несколько лет эти министерства не могли решить, кто будет проводить регистрацию дезсредств (услуга платная), создавая риски возникновения их дефицита в условиях роста инфекционной заболеваемости. Наконец, вопрос решился. Остается надеяться, что регистрационный барьер на пути выхода дезсредств на рынок больше не возникнет. Начался второй квартал 2018 года, но по-прежнему нет профессиональной дискуссии о том, как укрепить систему эпиднадзора. И проблема не столько в отсутствии бюджетных средств, сколько в неспособности МОЗа выполнять свою главную функцию – проведение эффективной политики в сфере здравоохранения. Все это грозит дальнейшим ростом инфекционных заболеваний в 2018 году и выступает прямой угрозой безопасности страны.

Институциональная слабость МОЗа мешает реализации программы «Доступные лекарства». В 2017 году на эти цели было выделено 750 млн. грн., из которых было использовано только 80%. Эта программа не использует полностью свой потенциал для решения важной проблемы – повышения доступности лекарств (по крайней мере, по некоторым нозологиям). Главными причинами торможения программы стало медленное присоединение к ней аптек (в 2017 г присоединилось только около одной трети от общего числа). Основная причина - опасение задержек в перечислении компенсационных средств  со стороны государства. В 2018 году выделено больше (1 млрд. грн.) и список возмещаемых лекарств расширен 2-я наименованиями. Однако результаты первых двух месяцев говорят о том, что количество новых присоединившихся к проекту аптек очень мало. Без эффективной работы МОЗа и местных органов власти задачу повышения доступности лекарственных средств решить будет нельзя.

Текущий год предъявляет повышенные требования к укреплению институциональной способности системы государственного управления здравоохранением. Во-первых, в 2019 году заканчиваются полномочия международных организаций осуществлять для Украины централизованные госзакупки медпрепаратов. Им на смену должно прийти новое агентство, которое замкнет на себе централизованные и местные бюджетные закупки. Объем операций должен существенно возрасти. Пока нет убедительной концепции этого органа, которая бы гарантировала снижение уровня коррупции при сохранении оперативности процесса и эффективности закупаемых препаратов. Наличие системы электронных закупок (к которой тоже есть много вопросов) не может автоматически решить институциональную проблему. Во-вторых, переход на систему договорных отношений в медицине требует пересмотра функционала МОЗа в связи с созданием Национальной службы здоровья Украины (национального закупщика медуслуг). Решения о том, как эти органы будут выполнять возложенные на них функции (как повысить эффективность работы и снизить уровень коррупции, как избежать конфликта интересов, заложенный в функционал НСЗУ, как обеспечить надежную работу прямых договорных отношений с поставщиками медуслуг на местах в условиях проходящей фискальной децентрализации и др.), должны быть приняты сейчас. Важно обеспечить бесперебойную работу этих  и других институций в переходный период без потери контроля над ситуацией в здравоохранении. Без решения данных вопросов институциональная слабость системы управления здравоохранением будет усиливаться и похоронит надежды на улучшения в будущем.

РИСК 4. ОБОСТРЕНИЕ КАДРОВОЙ ПРОБЛЕМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Будущее системы здравоохранения напрямую зависит от наличия квалифицированных и мотивированных кадров. Реформа системы первичной помощи в 2018 году будет продолжать сталкиваться с двумя серьезными проблемами - дефицитом кадров и их демотивированностью.

Сейчас в Украине средний показатель укомплектованности врачебными кадрами на первичном уровне составляет 72,2%. Территориальное распределение этого дефицита очень неравномерное и региональные колебания в уровне укомплектованности врачами очень значительные: от 56,5% в Херсонской области до 104,6% во Львовской. По среднему медперсоналу дефицит кадров ниже, но разница между регионами по укомплектованности тоже есть (г.Киев – 84,9%, Ровенская область – 97,7%). Особенно выражена разница по сельской местности: Львовская +4,6% (переизбыток). Дефицит до 20%: Закарпатская -7,6%, Ивано-Франковская -9,1%,  Тернопольская -19.9%. Дефицит выше 40% - Херсонская -57,5%, Донецкая -46,7%, Черниговская -46,4%, Николаевская -44,5%.

Территориальная неравномерность в укомплектованности кадрами ведет к существенным различиям в количестве пациентов, приходящихся на 1 врача. В среднем этот показатель составляет около 2 000 человек, что в целом соответствует рекомендациям МОЗ и служит основой для расчёта финансирования практики первичной медпомощи (ПМД). Однако, территориальные различия по этому показателю очень велики – от 1,5 тыс. до 7 тысяч пациентов на одного врача. Все регионы, независимо от уровня укомплектованности врачами «первички», сталкиваются с проблемами. В здравоохранении доля врачей пенсионного возраста более 24%, а перспектива их замены молодыми специалистами с каждым годом ухудшаются вследствие низкой заработной платы (средняя зарплата составляет 6 700 грн./мес.) и отсутствия планирования потребности в подготовке медиков на перспективу 5 – 15 лет. Накапливающаяся задолженность по зарплате служит дополнительным анти-стимулом украинским медикам работать в своей отрасли.

Что ожидает врачей в регионах с высокой и низкой нагрузкой в условиях реформы системы первичной медпомощи? Обещанное правительством повышение зарплаты медиков почти в 5 раз не состоится. По оценке экспертов, для решения такой задачи в бюджете необходимо было бы иметь как минимум на 5 млрд. грн. больше, это если дотянуть зарплату врачам и средним медработникам до 12 тыс. грн /мес. (увеличить в 2 раза). Если бы в рамках финансирования 2018 г произошел такой подъем в оплате труда на «первичке», то на всех остальных уровнях медики не получили бы  даже минимальной зарплаты. Таким образом, в реальной жизни недофинансирование медицины делает невозможным в краткосрочной перспективе такое существенное повышение оплаты труда.

В то же время, механический переход на финансирование «первички» по количеству прикрепленных пациентов при среднем показателе около 2 000 человек создаст риски сокращения кадров в регионах, где «первичка» сейчас более-менее укомплектована. «Недогрузка» закроет перспективу какого-либо повышения заработной платы. Их судьба будет зависеть от местных властей, на плечи которых вместе с другими социальными полномочиями возложена проблема финансирования «недогруженных» врачей. «Бедные» регионы вероятней всего пойдут на сокращение медиков. Автономизация учреждений здравоохранения облегчит процедуру увольнений. В то же время, при явной угрозе сокращений украинским врачам не предложена эффективная программа трудоустройства, основанная на бесплатном и внеочередном переобучении, сохранении уровня зарплат при переквалификации, компенсации затрат при трудоустройстве в регионы с высоким кадровым дефицитом и пр. Увольнение врачей «на улицу»  создает напряженность в обществе и уменьшает поддержку реформ в профессиональной медицинской среде.

В регионах с недоукомплектованной «первичкой» реформа даст возможность некоторого повышения заработной платы, но не решит проблему дефицита кадров. Ведь внутренняя мобильность врачей в Украине мала вследствие низкой доступности жилья и ограниченной возможности местных органов власти предоставлять привлекательный социальный пакет. Соответственно, нагрузки на врачей в этих регионах останутся высокими или даже возрастут в связи с курсом на обязательное прикрепление всего населения к врачам первичного уровня. Международные исследования показывают, что при нагрузке свыше 4 000 пациентов на врача первичного уровня качество и доступность медпомощи резко падает. Неизбежны перегрузки врачей.

Справка. Нагрузки в развитых странах мира (человек на 1 врача общей практики): 850-Австралия, 975-Испания, 1007- Германия, 1120 –Франция, 1152-Канада, 1742 – Великобритания, 1800 – Япония -  2320 – Гонконг, 2365 –

Сингапур, 2430 – Швеция.

Помимо перегрузок, связанных и большим количеством прикрепленных пациентов, на врача «первички» возлагаются дополнительные функции. Согласно нового Порядка предоставления первичной помощи, участковый врач обязан проводить эпидрасследование единичных случаев инфекционных заболеваний, чем ранее занимались специалисты СЭС (до ее расформирования). Растущие объёмы работы будут провоцировать увеличение очередей и расширение платных услуг, которым дан «зеленый свет» в названном новом Порядке. Согласно этого документа, после официальной рабочей смены, врач получил возможность, не выходя из кабинета, продолжить прием на коммерческой основе.

Низкая зарплата и недоверие к внедряемой правительством реформе здравоохранения усиливают миграционные настроения медиков. Безвизовый режим и активные усилия наших соседей – Польши, Венгрии, Словакии по упрощению режима трудоустройства украинских медиков стимулируют трудовую миграцию в эти страны, которые могут предложить адекватные условия труда, хороший социальный пакет и зарплату в 5-10 раз превышающую среднюю зарплату медика в Украине. По данным главы  парламентского комитета по здравоохранению О.Богомолец, за последние два года Украину покинуло 66 тысяч медиков, а в следующие два года к ним могут присоединиться еще 50 тысяч врачей и медсестер.

Кадровые риски в 2018 останутся высокими. Дефицит кадров будет нарастать, поскольку нет базы для существенного повышения зарплат и улучшения условий труда. В то же время территориальная неравномерность распределения медицинских кадров в условиях автономизации медучреждений  обострит риски грядущих увольнений медиков. Отсутствие финансовой мотивации и возможности безвизового режима будут стимулировать эмиграцию медицинских кадров за рубеж.

5. РИСКИ КРИЗИСА СИСТЕМЫ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ  

В 2018 году могут проявиться серьезные проблемы в предоставлении экстренной медпомощи. Это связано с низким уровнем модернизации автопарка, отсутствием стимулов у врачей экстренной помощи и сокращением перечня случаев, на которое машина экстренной помощи может выезжать.

Ехать будет не на чем: автопарк  экстренной медпомощи находится в плачевном состоянии.

Автопарк машин экстренной помощи сильно изношен (около 60%), около 20% машин подлежат списанию. При этом дефицит машин (даже старых!) составляет 25% от норматива. По заявлению зам. главы Комитета ВР И.Сысоенко, для обновления автопарка отечественной экстренной помощи необходимо 5 млрд. грн., при этом  3 млрд. грн. необходимы уже сегодня. В противном случае выезжать к больным будет просто не на чем. На практике последний раз машины централизованно закупались в 2013 году (было закуплено 1 432 машины). За последние четыре года закупки были эпизодическими, в основном на региональном уровне, и в очень малых объемах. В Госбюджете 2018 целевой программы на закупку авто для экстренной помощи тоже нет. Предполагается, что развитие сети экстренной медпомощи должно идти за счет региональных бюджетов, в большинстве из которых средств на эти цели не хватает.

Ехать будет некому: работники экстренной помощи демотивированы низкими зарплатами и невыплатой надбавок, предусмотренных законом

В январе 2018 г. года зарплаты в системе экстренной помощи, которая работает в режиме 7/24, были такие: у врача высшей категории – 4 000 грн., первой – 3 735 грн., второй – 3 471 грн., без категории 3 207 грн.;  у фельдшера – (в зависимости от категории) в диапазоне 3 207 – 2 713, у медсестры – 2 079. Закон «Про экстренную медицинскую помощь», принятый в 2013 году, предусмотрел работникам экстренной медпомощи возможность получать 40%-е надбавки к зарплате, в порядке предусмотренном КМУ. В 2014 году КМУ принял порядок, по которому  эти надбавки могут выплачиваться только при условии, что в полном объеме выплачена основная зарплата. В 2017 г. медицинская отрасль стала лидером по темпам роста задолженности по выплате зарплат (темп роста на 1.12.2017 +508% от начала года). Это привело к тому, что надбавки работникам экстренной помощи, практически, не выплачивались.

До сих пор проблема задолженности по заработной плате в здравоохранении (и соответственно, невыплаты надбавок работникам экстренной помощи) не решена. На 1 марта 2018 года темп роста задолженности по заработной плате работникам здравоохранения и социальной защиты выросла на 21% (по сравнению с январем  2018 года). Риски сохранения низких зарплат и демотивации работников экстренной медпомощи в 2018 году велики. Это обострит кадровый дефицит, который и так достаточно высок. Дефицит врачей в системе экстренной составляет около 30%, дефицит среднего медперсонала - около 10%, а количество бригад уже сейчас вдвое меньше нормативного показателя (1 на 10 тыс. населения).

Сегодня МОЗ борется с проблемами экстренной медпомощи путем сокращения перечня случаев, на которые бригада обязана выезжать. По заявлениям и.о.Министра здравоохранения, экстренная помощь не будет выезжать на вызовы, связанные с высоким давлением, высокой температурой у ребенка и пр. Такие вызовы будут переадресованы на первичный уровень (неотложную медпомощь). Однако первичный уровень помощи сам находится в стадии преобразований и испытывает достаточно финансовых и кадровых проблем. Готова ли «первичка» взять на себя увеличение объёмов по предоставлению неотложной медпомощи? На этот вопрос нет квалифицированного ответа. Передача функции идет без подкрепления адекватным финансовым и административным ресурсом и создают угрозу снижения доступности медицинской помощи для населения. Проблема обостряется планами МОЗа ввести платность вызова неотложной медпомощи в случае его необоснованности. Поскольку с одной стороны, нет критериев определения необоснованности вызова, а с другой стороны, есть возможность перевести эту услугу в платную, высока вероятность того, что в неотложной помощи платность станет доминирующим принципом.

Планы реформы экстренной медпомощи дают основания опасаться ухудшения качества этой услуги и кризиса самой системы. В настоящее время бригады экстренной медицинской помощи делятся на врачебные (врач, фельдшер, медсестра и водитель) и фельдшерские (фельдшер, медсестра и водитель). МОЗ намерен убрать со «скорой» врачей и средних медработников, заменив их двумя парамедиками и медицинским техником (водителем, обученным технике первой помощи), которые не будут оказывать медпомощь на месте происшествия. Их задача в течение 10-20 мин приехать вместе с полицией и пожарными и быстро довезти пострадавшего до больницы, где его и будут лечить квалифицированные врачи. Уже ликвидирована специальность фельдшер неотложных состояний, хотя новые парамедики еще не подготовлены. В планах министерства за 4 месяца обучить новых парамедиков (или переобучить фельдшеров и медсестер) и быстро претворить планы в жизнь. Однако в реальной действительности нет условий для перехода на такую систему. Во-первых, плохая дорожная инфраструктура и плохой автопарк не дают реальной возможности быстрого довоза больного до больницы интенсивного лечения. Поэтому для больного жизненно важно получить квалифицированную медицинскую помощь на месте и во время пути в больницу. Во-вторых, отсутствует развитая сеть отделений экстренной медицинской помощи в многопрофильных больницах интенсивного лечения с режимом работы 7/24, призванных спасать пациентов. Организация таких отделений – это работа не одного года даже в экономически развитых странах. В Украине пока нет определенности в том, какие именно больницы станут многопрофильными интенсивными, и связанный с ними процесс создания госпитальных округов не завершен. Помимо серьезной административной работы необходимы серьезные инвестиции, которых в бюджете нет.

Вот почему попытки перехода на новую систему предоставления экстренной помощи создадут серьезные риски для жизни пациентов. Кроме того, это грозит массовым увольнением врачей (с или без последующей переквалификацией), что быстро разрушит старую систему, не создав ничего взамен. Это серьезные риски, с которыми система здравоохранения будет сталкиваться в 2018 году.

Выводы

Сфера здравоохранения, которую лихорадило весь 2017 год, останется в зоне высоких рисков и в 2018 году. Амбициозные обещания правительства провести за год реформу первичной медпомощи и обеспечить врачей высокими зарплатами, а пациентов хорошим бесплатным пакетом медицинских услуг, вряд ли реализуются на практике. Недофинансирование не позволит сделать радикальные шаги в развитии сети первичной медпомощи и повысить в разы зарплаты медиков. Недофинансирование может существенно урезать набор бесплатных услуг первичной помощи, снизив ее доступность для населения.

Однако главным риском остается низкая институциональная способность министерства здравоохранения решать операционные проблемы отрасли и проводить реформы. Из-за нее попытки реформирования начинаются без адекватной организационной подготовки  (прикрепительная кампания в отсутствие электронной системы eHealth), без учета реалий страны (парамедики в экстренной помощи без сети отделений в больницах интенсивной помощи) и скоординированности с другими направлениями реформ (например, с децентрализацией). Жесткое противостояние МОЗа и профильного комитета Верховной Рады обостряет и без того непростую ситуацию. Попытки административного «продавливания» неподготовленных реформ рискуют привести к операционному вакууму в отрасли, когда новая система еще не заработала, а старая уже не функционирует в полную силу. Это грозит снижением доступности и качества медицинской помощи для населения и окончательным кризисом  доверия медиков и населения к реформам в медицине.

Низкая институциональная способность МОЗа в решении операционных вопросов уже привела к серьезным провалам в обеспечении госзакупок лекарственных препаратов, ухудшению эпидемической ситуации в стране. Эти риски останутся высокими и в 2018 году, а надежды на появление нового эффективного органа госзакупок до конца года могут остаться тщетными. Наивно надеяться, что одна слабая институция (МОЗ) сможет «родить» другую сильную и не коррумпированную институцию.

Из любой ситуации всегда найдется выход. В здравоохранении его нужно искать незамедлительно, ориентируясь на главную медицинскую заповедь - «Не навреди!». Необходима компетентная и вызывающая доверия фигура министра, которая сможет объединить вокруг себя медиков, представителей центральной и региональных властей, профессиональные и общественные организации, занимающиеся вопросами здравоохранения, чтобы навести порядок в операционных вопросах и  совместно пересмотреть (или выработать новую) стратегию реформы, вызывающую доверие у общества. Нужно реалистично оценить организационные и финансовые возможности проведения реформ в здравоохранении в краткосрочной перспективе, сконцентрировать на выбранном приоритете (например, реформе «первички») критическую массу имеющихся ресурсов, чтобы показать хотя бы одну реальную историю успеха и пациентам, и врачам. Очень важной остается координация медицинской реформы с реформами в других областях. Движение к новым принципам построения системы здравоохранения может быть решительным, но должно оставаться поступательным, продуманным и осторожным. Слом старой системы без появления новой крайне опасен, ведь речь идет о жизни и здоровье населения. Ошибки чреваты усилением массовой эмиграции врачей, ростом заболеваемости и смертности населения. Хотелось бы, чтобы 2018 год стал не годом дальнейшего накопления рисков в здравоохранении, а поворотным пунктом в выходе его из затянувшегося кризиса.

Ирина Акимова, Марина Максимчук